ВВЕДЕНИЕ
Огнестрельные травмы верхних конечностей, встречающиеся у значительной части раненых Отечественной войны, нередко имеют своим последствием относительно стойкое и глубокое нарушение двигательной функции, которое выражается прежде всего в уменьшении объема и силы движений.
Задача возвращения пораженной конечности ее нормальной функции, конечно, учитывается с самого начала всей системой лечебных мероприятий. Однако, только на заключительных этапах лечения, когда прямые последствия анатомических повреждений в основном ликвидированы, эта задача выступает как специальная задача, требующая применения специальных же лечебно-восстановительных методов. Необходимость этого объясняется тем, что восстановление нарушенной функции отнюдь не происходит само по себе, автоматически следуя за регенерацией тканей поврежденного органа. С другой стороны, не существует и прямого совпадения между сохранностью отдельных изолированных функций и возможностью практического функционирования конечности, которое, собственно, и определяет собой реальную степень возвращенных раненому боеспособности и трудоспособности.
Среди современных специальных методов восстановления движения после ранений опорно-двигательного аппарата — восстановительной хирургии, физиотерапии, фармакологических восстановительных методов и двигательной терапии — методы последней заслуживают особенно пристального внимания. Их значение состоит в том, что они не только дополняют другие методы, но и реализуют конечный эффект всей системы восстановительных мероприятий в целом. Как бы удачно ни была произведена реконструктивная хирургическая операция, практический результат восстановительного лечения непосредственно все же будет зависеть от того, насколько поврежденная конечность окажется фактически включенной в активную деятельность, способную использовать, укрепить и расширить созданные анатомо-физиологические предпосылки. Это в большинстве случаев вовсе не происходит стихийно, но требует хорошо продуманного применения двигательной терапии в широком смысле этого термина.
Особенно рельефно выступает важность задачи, стоящей перед восстановительной двигательной терапией, если принять во внимание отдаленные результаты лечения.
Общеизвестно, как далеко может иногда итти ликвидация последствий травмы и восстановление функции уже после выписки раненого из госпиталя, если для этого созданы благоприятные условия; столь же общеизвестно, что когда, наоборот, раненый выписывается без достаточной «растренированности» больной руки и с сохранившейся установкой на щажение ее, то достигнутые лечением результаты могут оказаться через некоторое время в значительной степени вычеркнутыми из-за развившихся вторично контрактур, тугоподвижности суставов и усилившейся общей гипотрофичности конечности.
Таким образом, задача восстановительной двигательной терапии не ограничивается только теми результатами, которые могут быть достигнуты непосредственно в период лечения, но включает в себя и обеспечение дальнейшего хода восстановления уже в послегоспитальном периоде.
Весь процесс восстановления можно представить себе в виде кривой, дающей вначале, на относительно коротком отрезке времени восстановительного лечения, крутой взлет вверх, а затем, по окончании лечения, продолжающейся подниматься хотя и все более медленно, но зато в течение очень длительного периода. Очевидно, что эффективность применяемых функциональных восстановительных методов нужно оценивать не только по первому отрезку кривой, но непременно по всей кривой в целом, мысленно экстраполируя ее продолжение.
Все это, естественно, делает задачу восстановительной двигательной терапии не только весьма важной, но и весьма сложной и многосторонней, требующей учета целого ряда сложных факторов — и физиологических, и психологических.
Для того, чтобы успешно восстановить функцию органа, нужно восстановить деятельность самого человека, снять мешающие ему внутренние установки, организовать и направить его активность.
Практика восстановления движения движением накопила в период Отечественной войны огромный опыт, прежде всего по линии лечебной физкультуры. Широкое распространение получила во многих наших госпиталях и восстановительная трудовая терапия. Однако, теоретическая разработка вопросов функционального восстановления движения, несомненно, отстает от практической работы, что, разумеется, не может не ограничивать возможностей ее дальнейшего полноценного развития. Даже такие первоочередные вопросы, как, например, вопрос о соотношении лечебной физкультуры и восстановительной трудотерапии, вопрос о роли компенсаций, важнейший вопрос о стадиальности процесса восстановления движения и многие другие вопросы, без решения которых нельзя рационально поставить дело восстановления функций пораженной руки, до сих пор еще теоретически мало освещены и нередко разрешаются на основе упрощенных и односторонних представлений.
Недостаточность теоретической базы уменьшает степень использования тех возможностей, которые открываются применением функциональных методов восстановления движения; она служит препятствием и для дальнейшего полноценного обобщения накапливаемого практического опыта.
Наконец, пренебрежение к теоретическим вопросам восстановления функций грозит внести в эту актуальную и ответственную область лечебной практики давно изжитые в других разделах медицины вредные установки на вульгарную «рецептурность».
Все это делает разработку теоретических основ восстановительных функциональных методов и, в первую очередь, функциональных методов восстановления движений руки — этого главного органа человеческого труда, обладающего наиболее высоко развитыми и сложными двигательными функциями, — одной из самых неотложных задач.
Этой задаче, вместе с решением непосредственно практических вопросов, и посвящена настоящая работа, представляющая собой краткое изложение итогов экспериментальных и экспериментально-клинических исследований по психофизиологии восстановления движения после огнестрельных ранений1.
Основной цикл этих исследований был осуществлен в 1943 г. группой сотрудников Научно-исследовательского института психологии Московского ордена Ленина государственного университета им. М. В. Ломоносова на базе Н-ского госпиталя ВЦСПС. В исследованиях приняли участие: доц. А. В. Запорожец, заведывавший экспериментальными лабораториями, доц. П. Я. Гальперин, бывший начальником медицинской части, старшие научные сотрудники института А. Г. Комм и Я. З. Неверович, ст. лаборант Т. О. Гиневская, доц. Свердловского педагогического института В. С. Мерлин и сотрудники госпиталя — З. М. Золина и д-р Е. Д. Полыковский. Руководство работой осуществлялось научным руководителем госпиталя проф. МГУ А. Н. Леонтьевым.
Исследования проводились на контингенте раненых с различно локализованными повреждениями костей и мягких тканей верхней конечности, у которых лечение ран было в основном закончено. Наиболее многочисленную группу изученных случаев составили случаи миогенных, главным образом, иммобилизационных, контрактур. Приблизительно одну треть составили случаи контрактур, характеризующиеся наличием грубых анатомических препятствий к движению (неправильные сращивания костей, дефекты мышц и сухожилий и т. д.). Было исследовано также небольшое число случаев, осложненных неполным выпадением функций периферических нервов.
Второй цикл исследований (1944) составили работы психофизиологической лаборатории, развернутой кафедрой психологии МГУ (зав. кафедрой — член-корр. АН СССР С. Л. Рубинштейн) совместно с Центральным институтом травматологии и ортопедии НКЗ СССР (директор — засл. деятель науки проф. Н. Н. Приоров). Особенно большое содействие в организации работы этой лаборатории было оказано лично проф. Н. Н. Приоровым. В ней приняли участие доц. А. В. Запорожец (зав. лабораторией), Я. З. Неверович, Т. О. Гиневская, И. Г. Диманштейн, Т. В. Ендовицкая и проф. А. Н. Леонтьев (научный руководитель).
Исследования этого второго цикла проводились преимущественно на больных, перенесших частичную ампутацию одной или обеих рук, а также на больных после пластических операций (операции по Крукенбергу и по Пертесу).
Сжатые сроки исследования и узкий по своему клиническому профилю материал, подвергшийся изучению, не позволяют настоящей работе претендовать на сколько-нибудь достаточную полноту и всесторонность разработки затрагиваемых в ней вопросов. Все же мы полагаем, что нам удалось осветить в ней некоторые существенные теоретические вопросы и что при всех своих недостатках она сможет принести посильную пользу также и делу практического восстановления боеспособности и трудоспособности бойцов и офицеров Красной Армии, перенесших ранение руки.
Главы IV, V, VI, VII, VIII и IX этой книги написаны А. В. Запорожцем, остальные — А. Н. Леонтьевым.
1 Инициатива организации этой работы принадлежала А. Р. Лурия, который первым у нас в Союзе поставил психологические вопросы восстановления функций после ранения.