2
Функциональное сенсорное нарушение, констатированное нами на ранних стадиях восстановления во всех случаях значительной перестройки афферентно-эфферентного поля конечности, особенно резкое после больших пластических операций, энергично перекраивающих пораженную руку, может быть обозначено, если воспользоваться острым термином Виллея, как нарушение «осязательного зрения».
Сигнализация со стороны оперированной конечности поступает достаточно исправно, простейшие сенсомоторные связи сравнительно быстро устанавливаются. Больные производят элементарные движения, удовлетворительно оценивают вес гири, выделяют оперированной рукой отдельные элементы предмета и обычно правильно оценивают материал, из которого он сделан. Они, однако, не в состоянии с помощью руки узнать предмет. У них не возникает на осязательной основе образ предмета, и их движения при закрытых глазах не подчиняются предмету, не руководятся им.
Выше, намечая исходную гипотезу, мы говорили о том, что травма руки и последующее хирургическое вмешательство, сдвигая внешнее сенсорное поле и разрывая кольцевые афферентно-эфферентные связи, вычеркивает этим онтогенетически накопленный двигательный опыт. Теперь, имея в виду также данные исследования гностической чувствительности травмированной конечности, мы должны будем уточнить наши первоначальные представления.
Нужно думать, что главное ядро общей картины функциональной недостаточности пораженной руки составляет не распад простейших проприомоторных координации и, соответственно, не нарушение коррекции на низших или «фоновых» уровнях построения движения, но распад, который отраженно происходит, наоборот, на самых высоких уровнях, так что при этом страдают наиболее сложные функциональные системы, связанные с вторичными сенсо-сенсорными кортикальными синтезами.
Иначе говоря, мы должны предположить, что под влиянием перестройки чувственно-двигательной периферии возникает диссоциация центрального осязательно-проприоцептивного интегративного поля больной руки и зрительных гностических интеграций. Собственные механизмы управления руки, таким образом, функционально отрываются от общей системы гностической организации поведения человека. Выпадая из этой системы, рука «слепнет», становится «чужой», требующей в условиях произвольного действия специального контроля со стороны зрения; поэтому ее движения в этих условиях всегда менее совершенны, чем, например, в ситуации невольного «инстинктивного» подхватывания предмета.
Высказанная гипотеза, хорошо объясняющая всю совокупность имеющихся фактов, все же требовала, конечно, прямой экспериментальной проверки, тем более, что из нее вытекают весьма важные практические следствия.
Т. О. Гиневская предложила воспользоваться для этой цели исследованием у изучавшихся нами больных явления, которое известно в психологии под названием иллюзии Шарпантье.
Явление это состоит в следующем. Если нормальному испытуемому предложить сравнить между собой вес двух гирь (обычно деревянных, с грузом внутри), которые объективно равны по весу, но имеют разный размер, то возникает очень резкая иллюзия: меньшая по своему размеру гиря кажется значительно тяжелее, чем большая.
Эта иллюзия одинаково возникает и при одновременном взвешивании гирь обеими руками, и при последовательном взвешивании их одной и той же рукой; она сохраняется также и при накладывании или навешивании сравниваемых гирь на руку испытуемого экспериментатором. Иллюзия эта исчезает лишь в том случае, если оценка веса производится с закрытыми глазами.
Таким образом, иллюзия Шарпантье создается благодаря происходящему объединению, синтезу, с одной стороны, восприятия веса гирь, а с другой, — зрительного восприятия их размера; в результате оценка веса становится относительной, несущей в себе поправку на удельный вес.
Иногда иллюзию Шарпантье описывают, как проявление двигательной установки, возникающей под влиянием зрительного восприятия размеров гирь. Мы думаем, однако, что относить эту иллюзию к числу установочных нет никаких оснований, так как, возникая сразу, она ни при каких условиях — если не выключается зрение — не исчезает, даже при многократном повторении опыта и полной уверенности испытуемого в объективном равенстве веса обеих гирь. Ее единственное объяснение заключается, как правильно указывает Эббингауз, в основном факте: в появлении ее только при отчетливом представлении объема гирь, вес которых сравнивается между собой.
С точки зрения высказанной выше гипотезы нужно было ожидать, что иллюзия Шарпантье при оценке веса гирь пораженной рукой не должна возникать или должна быть извращена.
Уже первые опыты, проведенные на раненых со значительными анатомическими изменениями мягких тканей руки, подтвердили это предположение. Особенно же выразительными были результаты исследования больных после перенесенной на одной из конечностей операции Крукенберга.
Мы пользовались в исследовании деревянными гирями цилиндрической формы, с отношением высоты 1:2.
Вес каждой гири был 180 г. Большая гиря открывалась снизу и могла быть догружена разновесами. Это позволяло, увеличивая ее вес до того момента, пока он не начинал казаться равным меньшей гире, определять порог иллюзии.
Гири были снабжены прикрепленными к ним петлями из толстого шнура, и последовательно надевались экспериментатором на ульнарный палец руки Крукенберга или на культю предплечья испытуемого, всегда на одно и то же место. Опыты ставились по двум вариантам: с активным приподниманием оцениваемых гирь и с запрещением производить движение («пассивная» методика). Для контроля ставились и опыты с закрытыми глазами.
Приведем раньше данные, полученные в опытах с больными, уже описанными выше.
Больной Укр. Опыт 19/VI 44 г. Взвешивание рукой Крукенберга с открытыми глазами. Предлагается меньшая, затем большая гиря.
Исп.: «Они одинаковые, вес у них тот же самый». Повторение опыта дает тот же результат.
Взвешивание производится культей левой руки. Исп.: «Вторая почему-то легче». Определяется порог иллюзии. Результат — 60 г., средняя норма — 30 г.
Больной Масл. Опыт 8/VI 44 г. Взвешивание рукой Крукенберга, порядок предъявления гирь обычный — меньшая, затем большая.
Исп.: «Вторая тяжелее». Опыт повторяется. Исп.: «Конечно, вторая вроде тяжелее; да это же и так видно. Тут зрение очень помогает — видно же, что она больше». Опыт повторяется с закрытыми глазами. Исп.: «Одинаково весит — как же это? Это — те же самые? Можно посмотреть? (открывает глаза). Нет, это я неправильно сказал, еще раз попробую. Нет, вторая тяжелее все-таки — немного...»
Взвешивание культей правого предплечья. Исп.: «Вторая легче гораздо теперь, а маленькая тяжелая стала совсем!» Опыт повторяется три раза, результат тот же. Порог иллюзии — 55 г.
Больной Мус. («профессор Крукенберг»). Опыт 12/VI 44 г. Взвешивание правой рукой Крукенберга. Исп.: «Маленькая оказалась тяжелее, а мне сначала казалось, что она должна быть легче». Определяется порог иллюзии. Во время этих опытов больной старается не смотреть на гири и в ответ на указание экспериментатора, что нужно смотреть, замечает: «Зачем смотреть, зрение как-то мешает. Когда смотришь, то труднее почему-то правильно определить вес». Порог иллюзии — 25 г.
Напомним, что больной Укр. дает в опытах на гностическую чувствительность картину астереогноза. Он удовлетворительно узнает лишь фактуру и выделяет некоторые отдельные элементы, но у него не возникает никакого, даже смутного представления об ощупываемом предмете. Тактильно-двигательные ощущения очевидно не в состоянии вызвать у него целостного, синтетического образа даже знакомой вещи; они у него как бы отделены от зрительного по своей основе, стереогностического опыта больного. Эта же сенсомоторная отделенность руки от оптико-гностической сферы ярко выступает и в опытах с «пробой Шарпантье».
Зрительный образ гири, взвешиваемой рукой Крукенберга, никак не влияет на восприятие ее веса; у больного не происходит того сенсорного синтеза, который выражается в обычной «поправке на объем». При взвешивании же культей у него возникает обычная (так называемая «контрастная») иллюзия, и при этом очень сильная, с порогом, повышенным по сравнению с нормой почти в 2 раза.
Как и следовало ожидать, у нашего третьего испытуемого — «профессора Крукенберга», у которого оперированная рука не дает никаких явлений астереогноза, мы имеем и совершенно нормальную иллюзию Шарпантье, с нормальным же порогом.
Большой интерес представляют результаты опыта с больным Масл. Он принадлежит к группе тех больных, у которых осязательное восприятие предметов связано с неуверенными и смутными, но все же целостными образами, возникающими как бы путем умозаключений («Если много углов, значит ее можно назвать многоугольником. Многоугольная фигура — вот как ее можно назвать. Что, я угадал или нет?» и т. п.). Больной этот, как мы видели, дает в пробе Шарпантье не нормальную контрастную, но ассимилятивную иллюзию (большая гиря кажется более тяжелой). Это — так называемый симптом Демора. Он также свидетельствует о нарушении нормального сенсо-сенсорного синтеза, с той, однако, разницей, что если при полном отсутствии иллюзии Шарпантье оценка возникает лишь на тактикально-двигательной основе, как если бы глаза испытуемого были закрыты, то в этом случае происходит как раз обратное: больной руководится в своей оценке только зрительным образом («... взвешивать не надо, и так видно какой у нее вес», — замечает больной).
Интерес подобных этому случаев состоит в том, что они позволяют судить об общем направлении, в котором идет процесс восстановления стереогнозиса. Если сопоставить между собой данные исследования гностической чувствительности руки и данные пробы Шарпантье (мы сделали такое сопоставление на 21 случае), то ясно видно следующее:
Во-первых, что полное отсутствие иллюзии обычно наблюдается в случаях более глубокой астереогностичности; во-вторых, что у больных, дающих в опытах с гностической чувствительностью картину, схожую с только что описанной (мы условно назвали ее картиной «асимболии руки»), как правило, наблюдается ассимилятивная иллюзия.
Таким образом, можно думать, что раньше устанавливается явление Шарпантье, а затем — нормальный стереогноз.
Так, например, у больного Бр. (ранен 7/VIII 43; ампутация верхн. конечностей; 25/IV 44 г. на левом предплечье сделана операция по Крукенбергу) исследование чувствительности дает следующие результаты.
Опыт 9/VI 44 г. Ощупывая деревянную призму, исп. говорит: «Это что-то деревянное, имеет грани; высота, наверно сантиметров 10. Это верно? Это — геометрическая фигура? Я уже забыл геометрию, забыл названия...» Эксп.: «Попробуйте назвать ее». Исп.: «Сейчас подумаю... Если здесь — грани, если их много, то, значит, ее можно назвать многогранником».
Больному предлагается кружка. «Что же это такое? Это — не геометрическая фигура. Это высокое, есть ушко, есть углубление. Наверно, это — кружка? Верно?»
В этом случае картина астереогноза сильно смягчена. Лишь медленность и характерная неуверенность показаний больного, который приходит к ним как бы путем логических выводов, свидетельствует о некоторой недостаточности гностической чувствительности его оперированной руки.
Проба Шарпантье дает у этого больного уже нормальную, т. е. контрастную иллюзию, с незначительно пониженным порогом. Итак, данные по пробе Шарпантье опережают и на этой, более поздней, стадии восстановления данные по стереогнозу.
Более раннее восстановление нормальной иллюзии Шарпантье представляет собой факт несколько неожиданный, так как генетически эта иллюзия, повидимому, возникает относительно поздно. Для того чтобы уточнить последнее, мы организовали специальное исследование, проведенное под руководством одного из нас студенткой психологического отд. фил. ф-та МГУ С. Г. Якобсон на 30 детях в возрасте от 3½ до 5½ лет.
Специальная методика, основанная на принципе игры с «угадыванием» и воспитанием диференцировки на вес, которая была разработана С. Г. Якобсон, позволила ей собрать достаточно надежный материал и по стереогнозу и по иллюзии Шарпантье; кроме того, удалось исследовать также и пороги глубокой чувствительности, что было необходимо для того, чтобы можно было судить о результатах, которые давала проба Шарпантье.
В результате исследования стереогнозиса оказалось, что все, даже самые младшие испытуемые, тактильно узнают предметы и геометрические фигуры, давая ошибки только при восприятии незнакомых им вещей.
Более сложные данные были получены в опытах с иллюзией Шарпантье. У младших испытуемых (3—4 года) констатируется: единичные случаи отсутствия иллюзии (предпочтение то одной, то другой гири), приблизительно случаев дают ассимилятивную иллюзию и только случаев — контрастную. У старших детей (4—6 лет) контрастная иллюзия возникает уже у большинства (3–5) испытуемых. У остальных попрежнему удерживается еще ассимилятивная иллюзия.
Сравнение приведенных данных исследования процесса развития с данными, характеризующим ход восстановлений, показывает, что оба эти процесса идут в различном направлении. Восстановление гностической чувствительности руки, происходящее в условиях уже сложившегося в целом гнозиса, повидимому, начинается со стороны высших оптико-моторных систем, в которые постепенно и включаются частные функциональные механизмы данного отдельного органа, «выпавшего» из этих систем, благодаря происшедшей анатомической перестройке его внешнего афференто-эфферентого поля.
Из этого положения вытекает важное следствие. Оно состоит в том, что, таким образом, открывается перспектива активного восстановления функций пораженной руки путем специального обучения, как это делается при восстановлении высших функций, нарушенных после черепно-мозговых ранений.1
Эта проблема практически встала перед нами при изучении еще одной группы больных — ампутантов, одновременно потерявших зрение.
1 См. работы А. Р. Лурия, приведенные в указателе литературы.