3
Изложенное выше понимание природы функциональной недостаточности руки, подвергшейся анатомической реконструкции, и вытекающее из него предположение о ведущей роли в преодолении этой недостаточности высшей оптико-гностической сферы, заставляют думать, что восстановление движения будет особенно затруднено в тех случаях, когда травма руки сочетается со слепотой.
Действительно, как показывает опыт, восстановление двигательных функций у одновременно ослепших происходит гораздо медленнее, чем у сохранивших зрение. Положение становится особенно серьезным в тех случаях, когда со слепотой сочетается тяжелое поражение обеих рук — настолько серьезным, что возникает даже вопрос о целесообразности производить в этих случаях большие реконструктивные операции.
В связи с этим мы специально выделили для изучения небольшую группу больных, потерявших вместе с ранением руки зрение, которым была сделана операция по Крукенбергу.
Уже самые беглые данные о состоянии гнозиса руки показывают все различие, которое существует с этой стороны между сохранившими зрение и ослепшими.
Больной Зайч. (ранен в декабре 1942 г., потерял обе руки и одновременно оба глаза). 14/I 44 г. на левом предплечье ему сделана операция по Крукенбергу. К моменту исследования прошло более полутора лет после ранения и около 6 месяцев после операции.
Приведем выдержки из протокола обычных опытов с узнаванием оперированной конечностью простейших фигур. Ощупывая куб, исп. говорит: «Не понимаю... Колет... (исп. прикасается к углу). Не знаю... ничего не знаю». Испытуемому предлагают ощупать этот предмет культей правой руки. Исп.: «Коробочка какая-то, может спички?» Предлагается цилиндр. Исп. ощупывает его рукой Крукенберга: «Абсолютно не могу понять. Нет, нет, ничего не понимаю!» Ощупывает культей: «Это — круглое, это — круг, стаканчик».
Пятигранная призма ощупывается рукой Крукенберга: «Этого нельзя понять, оно чересчур маленькое (?), ничего не чувствую, что же это такое?... Вожу как по гладкой дощечке. Я вам ничего не могу сказать». Та же фигура, ощупывание культей: «Есть углы, чувствую углы... Сколько их? Четыре, пять. Угольник это, продолговатый угольник».
Спустя шесть месяцев после операции гностическая чувствительность руки Крукенберга у этого больного не дала никакого восстановления. По сравнению с больными, описанными выше, это — случай наиболее глубокого астереогноза. Характерно замечание больного: «Вожу как по гладкой дощечке». Больной жалуется на то, что при ощупывании предметов оперированной рукой они как бы исчезают, растворяются.
Возможен ли при этих условиях сколько-нибудь значительный восстановительный эффект? Можно ли достигнуть достаточно быстрого восстановления лишь путем упражнения в движении, воздействуя на афферентно-эфферентную систему руки только со стороны моторики? Чтобы показать, как идет у ослепших восстановление, приведем еще один случай.
Больной Сид. 10/V 43 г. перенес ранение обеих рук и одновременно потерял зрение; правая рука ампутирована на уровне нижней трети предплечья, левая — на границе верхней и средней трети. 14/IV 44 г. на правом предплечье произведена операция по Крукенбергу; на локтевой сустав сделана пересадка кожи, на левом предплечье иссечен m. ulnaris. К началу исследования (19/VI 44) больной владеет рукой Крукенберга весьма плохо, объем движений приведения-отведения пальцев недостаточен, сила сжатия неудовлетворительна; при незначительной пронации и супинации пальцы раскрываются, поэтому больной не в состоянии удерживать ими предметы.
Практически больной совершенно беспомощен; хотя с момента ранения прошло более года, он производит впечатление только что ослепшего; вовсе не ориентируется в пространстве, самостоятельно не передвигается, не способен ни к какому, даже простейшему самообслуживанию.
Больной находится в тяжелом моральном состоянии, не верит в возможность как-то приспособиться к своему дефекту; еще молодой, не успевший приобрести профессию, он считает, что жизнь его кончена. Жалуется на то, что мир отделяется от него, что он перестал его чувствовать; неожиданное столкновение с внешними предметами вызывает резко неприятное чувство препятствия.
Приведем выдержки из протокола первых опытов по нашей обычной методике (19/VI).
Больной ощупывает рукой Крукенберга деревянный куб. «Ничего не знаю... Ничего не понимаю... Зачем мне это... Не знаю... Не знаю...» Ощупывание того же куба культей левого предплечья.
Движения неуверенные. Культя часто соскальзывает с предмета; после долгих проб больной говорит: «Что же это? Коробочка какая-то? Спички что ли?» Больному предлагается пятигранная призма; больной ощупывает ее рукой Крукенберга: «Не разберу ничего. Не знаю... гладкое все, как дощечка» (во время опыта рука больного несколько раз уходит за пределы предмета и больной начинает водить ею по столу; всякий раз экспериментатор вновь кладет руку больного на предмет). Больной ощупывает призму культей: «Что-то продолговатое. Углы есть, можно сосчитать — раз, два, три... Это — треугольник».
Предлагается кружка, ощупывание — рукой Крукенберга: «Нет, не знаю... не дощечка это уже, а что — не знаю... Трудно. Ничего у меня не выйдет. Ничего я теперь не понимаю. Устал я...» Опыт на этом прекращается.
Здесь — глубокий астереогноз оперированной конечности; гностическая чувствительность культи другой руки тоже нарушена.
После приведенного опыта больной наблюдается нами еще на протяжении более 1½ месяцев. За это время больной продолжает обычные упражнения в элементарных движениях конечностью Крукенберга, которые несколько совершенствуются.
Исследование глубокой чувствительности оперированной руки повторяется еще раз 26/VII и 9/VIII. Приведем выдержки из протокола последнего опыта.
Опыт с кубом, ощупывание рукой Крукенберга: «Ничего не понимаю. Если бы я локтем ощупывал, то узнал бы. Я локтем хорошо чувствую, а этими пальцами трудно. Только чувствую, что они цепляются...» Ощупывание культей левого предплечья: «Треугольник как будто... Нет, погодите... это — четырехугольник». Предлагается цилиндр. Ощупывание рукой Крукенберга: «Ничего не чувствую. Не могу ничего сказать... Не знаю, что это». Больной начинает ощупывать фигуры локтем той же руки: «Вот теперь яснее... Это — круг». Предлагается призма, ощупывание рукой Крукенберга: «Есть концы, а больше ничего не знаю...» Та же фигура, ощупывание культей: «Рубчики. Как же это — само круглое, а со всех сторон рубчики... Я знаю, что это: многоугольник». Предлагается чернильница, больной ощупывает ее рукой Крукенберга. — «Есть утлы, железное, гладкое, и что-то накрученное...» Эксп.: «Это похоже на прежние фигуры?» Исп.: «Нет, это — больше. Это предмет, но не знаю его совсем...» Больной переходит к ощупыванию культей: «Нет это не железо, а камень. Продолговатое и четырехугольное». Эксп.: «А может быть это кружка?» Исп.: «Нет (смеется), нет, нет... я сейчас узнаю, — я это видел раньше, это — чернильница».
К моменту этого опыта после операции прошло около 4 месяцев. Тем не менее гностическая чувствительность оперированной руки еще остается на очень низком уровне. По сравнению с данными первого опыта наблюдается некоторый сдвиг, но в общем очень незначительный.
Таким образом, налаживание функций реконструированной руки в условиях слепоты оказывается как бы в заколдованном кругу: совершенно очевидно, что при невозможности воспринять предмет, налаживание предметных движений неосуществимо; с другой стороны, потеря пораженной рукой стереогноза не позволяет компенсировать утраченного зрения.
Все же хотя и очень медленно, продвижение больного происходит. Если внимательно присмотреться к процессу, то становится понятным за счет чего он совершается. Во-первых, за счет участия более широких сохранных моторных систем, в которые как бы вовлекается пораженная конечность, и, во-вторых, за счет зрительных образов, но, конечно, не актуальных, которые полностью отсутствуют, а прошлых, образующих прошлый опыт больного («я это видел раньше, это — чернильница»).
Можно, следовательно, использовать для активного восстановления два пути. О первом пути — со стороны движения — речь будет итти ниже, в связи со специальной проблемой моторных установок и «внутренней моторики» (главы IV и VI). Здесь же мы должны будем остановиться лишь на тех возможностях активного восстановления или точнее, налаживания функций пораженной руки у ослепших, которые открываются с сенсорной их стороны.
Контуры методики специального восстановительного обучения при астереогнозе руки подсказывались наблюдением за поведением самих больных во время наших опытов. Так наметился прием, состоящий в том, что больному демонстрировался несколько схематизированный рисунок того предмета, который ему предстояло затем выбрать при выключенном зрении из ряда других; самый же выбор производился больным путем действия с предметами.
Этот прием, примененный к больным с сохранным зрением, показал, что сочетание входящих в него моментов — исходного ориентирующего образца (рисунок), задачи на диференциацию (выбор) и замена простого ощупывания более сложными двигательными процессами (действие) приводят к заметным сдвигам в гностической чувствительности пораженной конечности.
Приведем выдержки из записи 3-го занятия (18/I 45) с больным Пет.; состояние гностической чувствительности руки Крукенберга у этого больного непосредственно перед началом работы с ним было описано выше.
Задача: выбрать, пользуясь конечностью Крукенберга, из 7 деревянных фигур большой цилиндр. Больной касается малого цилиндра, покатывает его: «Это, конечно, цилиндр, но маленький, мы его оставим». Переходит к большой призме: «Это не цилиндр». Эксп.: «А как Вы узнали?» Больной: «Нет в нем эластичности, он быстро поворачивается с боку на бок, но не катится; этим он отличается от цилиндра, а от кубика — тем, что поворачивается с малой задержкой времени, а кубик — с большими задержками и нужна сила, чтобы его поворачивать, а для цилиндра и призмы сила не нужна. Для цилиндра совсем не нужно, а кубик прямо толкать надо». Переходит к малой призме: «Это шестигранник маленький». Цилиндр большой: «Вот этот нужен!»
Больной решает затем еще три задачи с выбором различных предметов, прежде отделяя одни фигуры от других по общим признакам («Все круглые не нужны...», «так, выберу все большие...» и т. п.) На протяжении всего сеанса больной допускает только одну ошибку.
Если сравнить запись этого занятия с данными опыта, который был проведен с больным 15/I, т. е. всего три дня назад, то совершенно ясно видно, насколько быстро и резко сдвигаются достигаемые больным результаты. Это, очевидно, происходит под влиянием перехода к осязательному узнаванию предмета путем действия с ним, когда больной отправляется от заранее заданного образа.
Применение этой методики при наличии сохранного зрения хотя и может иметь значение фактора, ускоряющего процесс восстановления на самой первой фазе, но, конечно, оно ни в какой степени не является решающим. Другое дело— в случаях одновременной слепоты. Здесь даже малейший успех в «приближении» к больному мира предметов представляется чрезвычайно важным, полностью оправдывающим трудное, требующее огромного внимания и вдумчивости, строго индивидуальное обучение. Вместе с тем, мы считали, что применение этой методики на ослепших больных с глубоким астереогнозом руки должно явиться настоящим experimentum crucis по отношению к наметившемуся пониманию природы исследуемого нарушения осязания — того осязания, которое, по словам А. В. Бирилева, «стоит не в связи с усовершенствованием осязательного органа, а заключается в голове».1
Приведем наиболее тяжелый по начальной картине и вместе с тем наиболее тщательно прослеженный случай из числа немногих (всего лишь трех) ослепших больных, с которыми удалось провести систематическое экспериментальное обучение в целях преодоления астереогноза пораженной руки; эта работа проводилась Т. О. Гиневской.
Описанная выше методика была, конечно, надлежащим образом изменена. Вместо показывания больному изображения предмета, экспериментатор добивался появления у него соответствующего зрительного образа по памяти; этот мнемический образ и служил при выборе ориентирующим. В процессе занятий ставились также контрольные опыты по обычной нашей методике.
Больной Волк., род. в 1908 г., по прежней профессии колхозник-столяр, потом бухгалтер Райземотдела.
В результате ранения 6/IV 43 г. потеряны оба глазных яблока; тогда же произведена ампутация предплечий обеих рук; правого — на уровне средней трети, левого — на уровне верхней трети (длина культи 8 см). 10/V 44 г. больному на правом предплечье сделана операция по Крукенбергу.
Изучение больного в лаборатории было начато 30/ХП 44 г. К этому моменту больной владел элементарными движениями оперированной конечности, но практически оставался очень беспомощным.
Состояние кожной чувствительности на этой конечности, за исключением места рубцов, удовлетворительное; пороги глубокой чувствительности повышены.
Обращает на себя внимание тяжелое психическое состояние больного, резкая раздражительность (запись в истории болезни 13/IX 44 г.); в диагнозе специалиста-невропатолога отмечается: невротическая реакция. С психологической стороны наиболее яркой чертой у этого больного является весьма остро и болезненно переживаемое им «исчезание» мира предметов. У больного нет чувства реальности связи с вещами, теряется конкретность вещей. «Я обо всем как читал, а не видел, — говорит больной. — Это очень трудно передать». «Вещи от меня все дальше», — так описывает он свое переживание этого исчезания для него предметного мира.
Однажды он рассказывал о том, как ему неприятно, когда с ним здороваются не пожимая ему руку (больной подразумевает руку Крукенберга) «как следует», а пожимая плечо или похлопывая по нему. Последнее особенно его сердит: «как будто и человека-то нет»
Первоначальное исследование у этого больного гностической чувствительности на конечности Крукенберга дает картину достаточно глубокого астереогноза. Вот выдержки из протокола первого опыта.
Предлагается деревянный цилиндр. Больной: «Это похоже на коробку папиросную, но пустотелая (?), а тяжелая... От нее шум получается. Не круглая тоже, а как крышечка какая».
Предлагается призма. Больной: «Эта — меньше, тоже с уголками, из картона...» Эксп.: «А похожа на прежнюю?» Больной: «Похожа по шуму, а вот форму я плохо различаю. Знаю, что не круглая — кубик или продолговатая».
Предлагается чернильница. Больной: «Похоже на стекло. Если бы было углубление, то было бы как бы чернильница. А углубления нет... (больной водит в это время пальцем руки Крукенберга по краю чернильницы, но не опускает его в нее). Нет углубления...»
Такова исподняя картина. За 18 дней (11/I — 29/I 45) настойчивых занятий с этим больным она резко изменилась. Попытаемся представить процесс этого изменения в выписках из протокольных записей.
Из протокола занятий 11/I 45 г.
Эксп.: «Представляете ли Вы себе фигуру, которую называют цилиндром, фигуру цилиндрической формы?» Больной (обиженным тоном): «Конечно. Слава богу, 35 лет видел всякие фигуры...» Эксп.: «Тогда из трех фигур выберите мне, как я вам говорила, фигуру цилиндрической формы». (На стол ставят куб, цилиндр и призму, все одинаковой величины.) Больной: «Значит, можно как угодно действовать?» Эксп.: «Да, но только правой рукой». Больной прикасается рукой к кубику: «Сейчас я положу ее и подвигаю... Не катится, нет, это — не цилиндр». (Прикасается к цилиндру.) «А это? Сейчас тоже положу... Они все — гладкие. Нет, это — не цилиндр. Наверно — это (прикасается к призме). Вот я ее покатаю... Ну, это, конечно, не цилиндр, это ясно». (Прикасается снова к цилиндру.) «Еще возьму эту. Толкну ее... Катится хорошо!» Ставит цилиндр вертикально, ощупывает. «Да. Те мы отставим совсем, а эту я вам дам, это — цилиндр». Эксп.: «Совершенно правильно. А те фигуры какие?» Больной: «Те я не понимаю... Не знаю, не чувствовал. Все — квадратненькое...»
Таков первый шаг, первый успех больного.
Из протокола занятия 15/I 45 г.
Теперь перед больным 6 фигур: большие и малые куб, цилиндр и призма. Его задача — поставить малый куб на большой. Больной (ощупывая большую призму): «Это будет что-то подходящее, вроде — кубик. Посмотрим...» Касается малой призмы. «Оставить, эта не подходит». Кладет руку на большой куб. «Погодите, это что-то больше подходит...» Несколько раз переходит от куба к призме и обратно. «Как будто одинаковые...» Положил предмет, пытается его катить: «Это, совсем не подходит. Это ведь шестигранник, а то — кубик. Эту отставьте». Берет малый кубик и малый цилиндр. «Оба маленькие. Сейчас покатаем — цилиндр сразу покатится». Берет маленький куб и правильно ставит его на большой.
Дальнейшие задачи — расположить фигуры трех разных размеров по их величине, затем по форме — больному также удается решить.
Из протокола занятия 18/I 45 г.
Задача — выбрать из 8 различных по величине и форме фигур три: большой куб, большой цилиндр, большую призму. Больной переходит, ощупывая их, от одной фигуры к другой. «Что это за петрушка? Сейчас... это кубик маленький — не нужен нам. Ну, а эта сразу видно — не нужна (малая призма). Этот тоже не нужен (средней величины цилиндр). А это? (Больной ощупывает большую призму.) Куб — не куб, вы не говорили о такой?» Больной то ставит эту фигуру вертикально, то кладет ее; наконец, покачнул ее, прислушался, потом провел пальцем по граням). «Ага, эта нам нужно, это — большой шестигранник». Продолжает перебирать фигуры: «Не нужна... Не нужна...» (маленький цилиндр и средний кубик). Большой куб придвигает к призме, затем, отставляя в ту же сторону большой цилиндр, замечает: «И эту — рядом. Вот и все большие!»
На этом занятии больной ведет себя уже иначе. Он нередко ограничивается простым ощупыванием («это сразу видно») и только при затруднении прибегает к таким приемам, как покачивание фигуры и т. п. Еще через 2 дня больной различает фигуры уже только ощупывая их, причем делает на протяжении всего занятия только одну ошибку. В конце занятия ставились контрольные опыты, которые мы приведем.
Из протокола занятия 20/I 45 г. (контрольные опыты).
Больному предлагается карандаш (в опыте — впервые). Больной: «Это трудно: не такое уж маленькое, а уходит из-под пальцев. Где оно? Вот... длинное. А, это — карандаш, простой, не химический». Эксп.: «Как Вы узнали, что это — карандаш?» Больной: «Ну, это же сразу узнаешь, это — предмет, если его узнал, то не скажешь, что это сапоги, а не карандаш». В ответ на дальнейшие распросы больной говорит: «Не могу сказать как. Не знал, а потом сразу узнал, что это — карандаш».
Предлагается кружка. Больной (ощупывая ее): «Что это? Высокое. Чего в ней есть? Постойте, если еще одна вещь будет, так я сейчас узнаю, уж напрашивается...» Опускает палец в середину кружки, потом берет ее за ручку, приподнимает. «Теперь можете налить в нее что-нибудь подходящее. С ½ литра войдет, а я заслужил: это — кружка, обыкновенная, металлическая». Эксп.: «Как узнали?» Больной: «Вот, странно, — так сразу узнал». Эксп.: «Так же, как карандаш?» Больной: «Получше как-то... Как увидел ручку, сразу хотел сказать — кружка, а потом решил проверить — есть ли дырка в середине, ну а там уже не сомневался. Просто видел ее как глазами».
Последняя фраза больного уже прямо говорит о появляющейся гностичности руки, о пробуждающемся «осязательном зрении». Но вещи, которые узнает теперь больной, это привычные, хорошо известные вещи обихода. Только еще несколько дней спустя, больной, хотя иногда и ошибаясь, все же воспринимает также и совсем неожиданные предметы.
Из протокола занятия 23/I 45 (контрольные опыты).
После обычных упражнений с объемными и плоскими (из тонких дощечек) фигурами больному дают деревянное окрашенное яйцо.
Больной (ощупывая): Шарик это, нет огурчик... Из фруктов похоже... огурчик, редька... как дирижаблик». Дается игрушечная повозка. Больной: «Коробочка с колесами... Или без крыши вагон — детская игрушка». Дается игрушечный автомобиль. Больной (после тщательного ощупывания): «Простая вещь — MI, такси». Эксп.: «Как Вы узнали?» Больной: «Как узнал? — Обтекаемая форма; покрытая, пустая, крылья сбоку — форма автомашины».
В заключение приведем отрывки из стенограммы беседы с этим больным после демонстрации опытов с ним на расширенном заседании кафедры 29/I 45 г.
Вопрос: Не расскажите ли Вы, как Вы раньше чувствовали рукой, как Вы воспринимали ею предметы?
Больной: «В первый день наших занятий, когда встретился с фигурой, которую мне преподали, мне было даже странно — как я могу различать фигуры, когда не имею руки.
Впервые я встретился с кубиком, сантиметров шести. Когда я начал распознавать эту вещь, мне не было сказано, что она из себя представляет. Когда я обогнул сверху, получается чистенькая вещь.
Что это за фигура? Начинаю поворачивать с разных сторон, получается та же фигура. Поскольку мне подсказали, получается — кубик. Стало ясно, что это кубик, что не может быть никакой другой фигуры...
Как я распознавал после этого следующие фигуры? Я начинал таким же порядком, а потом так: вот поверхность такая же гладкая, как будто та же фигура. Начинаю поворачивать на сторону. Прежде всего создалось впечатление, что возможно — та же фигура. Поворачиваю на бок, начинаю пошатывать. Чувствую изгибы. Ощупываю, получается шесть линий, получается уже не квадрат, а шестигранник.
Говорю, что это шестигранник. Преподаватель был доволен, оказалось совершенно точно. Начинаю знакомиться со следующей фигурой.
Начинаю также ощупывать со всех сторон. Чувствую, что что-то гладкое. Я говорю что это цилиндр. Все эти три фигуры — шестигранник, цилиндр и куб — различного размера: среднего, большого и маленького.
В начале наших занятий я натолкнулся на такой вопрос. Приносят новую вещь. Я начинаю ощупывать, получается круглая вещь с толстым днищем и крышкой и на крышке отверстие. Я сказал, что настольная копилка. Мне говорят, что нет. Что это такое — так я и не узнал». (Больной говорит о контрольном опыте).
Вопрос: Вы какую-то детскую игрушку недавно отгадали?
Больной: «Да. Мне дали коробку и в ней вещь. Когда я стал ощупывать, чувствую, что она катается. Что это такое? Ощупываю, впечатление такое, что это как будто вагон на колесах. Думаю, что это такое? Говорю: „MI“? Оказывается правильно, детский автомобиль».
Вопрос: Что после того, как начались занятия, замечаете ли Вы, что вещи приблизились к Вам?
Больной: «Безусловно, приблизились. Я бы не сказал, что въелись в кровь и плоть, но я стал с ними больше знаком.
Когда с человеком не занимаются, тогда можно только вспоминать, что было в прошлом. Когда же начинают с тобой заниматься, то сталкиваешься с затруднениями, начинаешь ощупывать, тебе хочется скорее узнать, что это такое. Не распознаешь, сразу тебе снижают отметку». (Успехи больного каждый раз в шутку оценивались по пятибалльной системе).
Вопрос: А какая отметка была у Вас в первый день?
Больной: «Три с минусом. Когда позанимался несколько дней, то отметка стала лучше... С отметками преподавательница немного скуповата (смеется). Когда позанимаешься с фигурами один-другой день, тогда распознаешь гораздо лучше...»
Результат изложенного опыта активного обучения слепого с астереогностичной конечностью, как и самый ход процесса налаживания ее познавательной чувствительности, выступает с полной отчетливостью и не нуждается в особых комментариях. Достаточно сказать, что от момента операции по Крукенбергу до начала обучения прошло около 8 месяцев, а обучение, давшее в отношении развития гностической чувствительности значительно больше, чем весь предшествующий период, заняло всего 2½ недели. Это позволяет думать, что примененный метод, построенный в соответствии с нашим предположением о природе астереогноза пораженной и «перекроенной» руки, является адэкватным действительной природе этой функциональной недостаточности.
Мы не считаем себя в праве делать сейчас какие-либо практические выводы в отношении методики восстановления гностической чувствительности в подобных случаях.
Но это и не было нашей задачей. Перед нашим исследованием стояла другая цель: приблизиться к пониманию механизма восстановления функционального нарушения движения травмированной руки вообще. Тот очень специальный контингент больных, к изучению которого мы обратились, позволил нам это увидеть в особенно резкой и острой форме.
Параллельно возвращаясь к более простым и обычным формам недостаточности руки, возникающей на почве огнестрельного ранения, — к случаям тяжелых контрактур, поражениям периферических нервов руки и др., — мы видели, что главные явления, явление астереогноза и явление изменения нормальной иллюзии Шарпантье, имеют место на определенных стадиях восстановления и здесь. Мы полагаем, в частности, что «проба Шарпантье», как мы стали ее называть, представляет собой один из важных диагностических методов в определении ступени функционального расстройства.
Мы полагаем далее, что в этих более простых и обычных случаях и процесс восстановления гнозиса идет принципиально по тому же самому пути, но только в другой форме— непосредственно в ходе развития предметных, в частности орудийных, трудовых действий. Отсюда и вытекает итоговое для данного исследования положение, которое состоит в том, что особо важная восстановительная роль предметных трудовых действий объясняется прежде всего тем, что в отличие от действий другого типа, они заключают в себе условие преодоления астереогноза руки.
Это, конечно, не единственная их особенность, а лишь важнейшая со стороны проблемы гностической чувствительности. Но остается еще и другая сторона единой афферентно-эфферентной системы движения, другое звено «кольца» — его моторное звено. В дальнейшем мы продолжим анализ, снова возвратившись непосредственно к этому звену.
Прежде мы, однако, должны будем кратко остановиться еще на одном вопросе, который, хотя и не был предметом нашего исследования, но все же не может быть вовсе обойден при рассмотрении проблемы чувствительности травмированной руки. Мы имеем в виду вопрос о так называемом фантоме ампутированных.
Как известно, явление фантома встречается у подавляющего большинства ампутированных. Явление это состоит в том, что у больного, перенесшего ампутацию, сохраняется отчетливое переживание потерянной части конечности; больной чувствует, например, уже более не существующую у него кисть руки, причем попытки двигать этой «фантомной» кистью приводят к ясно выраженным движениям в культе. Таким образом, явление фантома ставит два основных вопроса: вопрос о его природе и вопрос о его значении для овладения движениями оперированной конечности. Оба эти вопроса последнее время специально разрабатываются у нас М. С. Лебединским (Центральный институт травматологии и ортопедии); который особенно подчеркивает важность второго вопроса и выдвигает ту мысль, что при определенных условиях и на известных ступенях налаживания движения частично ампутированной конечности фантомные представления играют большую положительную роль2. Отсылая читателя непосредственно к работам этого автора, мы ограничимся здесь рассмотрением проблемы фантома лишь в связи с развиваемой нами концепцией нарушения высших форм чувствительности.
Если встать на ту точку зрения, что возникающая в связи с травмой перестройка конечности ведет к функциональному отключению ее от сенсомоторных систем, образующих высшие механизмы двигательного поведения, то тогда нужно допустить, что центральный гностический элемент этих систем, который прежде представлял данный орган, окажется также отключенным, но отключенным, наоборот, от реального органа. Этот-то отключенный элемент, входящий в так называемую «схему тела», и выступает в форме фантома. Следовательно, с развиваемой точки зрения фантом представляет собой как бы центральный гностический обломок дезинтегрированной системы и является необходимым следствием происходящего изменения периферии.
Этот взгляд несколько меняет обычное представление о фантоме. Во-первых, фантом (речь идет о безболевом фантоме) выступает перед нами не как обособленное явление, но как явление, входящее в единую картину функционального нарушения. Во-вторых, собственно фантом, т. е. фантом специфичный для случаев ампутации, представляется лишь частным явлением; в другой форме аналогичные явления сопутствуют также и другим значительным изменениям конечности. Так, на ранних стадиях восстановления больные, сохранившие поврежденную руку, часто жалуются, что они испытывают чувство неузнавания своей руки, что травмированная рука сделалась для них чужой. Очевидно, что подобное переживание должно иметь в качестве своей психологической основы известное несовпадение какого-то мнестического образования и актуального восприятия. Этим мнестическим образованием и является соответственный, сохранившийся у больного элемент схемы тела, т. е. своеобразный «скрытый фантом».
Опять-таки особый случай фантома наблюдается в условиях, когда ампутационная культя «перекроена» пластической операцией, например, операцией по Крукенбергу. С одной стороны, при этом сохраняется явление собственно фантома, а с другой стороны, здесь имеет место не только просто фантомное продолжение отнятой части органа, но и та неадэкватность фантома реальной конечности, которая вызывает специфическое чувство неузнавания своей руки как своей — ощущение ее чуждости.
Рассматривая фантом как «осколок», как образование прежде всего мнемическое, мы вместе с тем должны принять во внимание, что оно поддерживается теми сенсорными сигналами, которые идут со стороны рецепторов культи, в частности, со стороны невром (Анохин, Новикова). Речь может итти здесь именно лишь о функции актуализации и поддержки, ибо вследствие своей неадэкватности эти сигналы, разумеется, не в состоянии построить переживание недостающей части конечности. То, что они могут создать (и что в конечном счете они действительно создают) — не фантом, а новый элемент схемы тела, соответствующий новой реальной конечности больного, безразлично протезированной или не протезированной. Таким образом, роль периферических раздражений является необходимо двойственной: они поддерживают фантом, но они же образуют чувственную основу и адэкватного переживания измененного травмой органа. По мере овладения движением адэкватное переживание органа должно неизбежно возникнуть, так как в коррекции практических, например, орудийных, движений решающую роль играют как раз высшие гностические образования.
Процесс перестройки фантома является, однако, весьма сложным. Замечательно, что фантом как переживание и его выражение в реальном движении уже с самого начала связаны друг с другом неоднозначно. Мы пробовали экспериментально проследить как выражается в движении известное явление укорачивания, «врастания» фантома в культю после низкой ампутации предплечья. Для этой цели мы применили методику испытания меткости касания с закрытыми глазами концом культи, точки, только что показанной больному на разграфленном поле стола. Оказалось, что сколько-нибудь прямой зависимости между переживаемой длиной конечности (фантома) и величиной промаха не существует.
Равным образом не существует прямой связи и между силой и качеством фантомных представлений и состоянием гностической чувствительности конечности. Все это показывает, что вопрос о рациональном использовании наличных у больного фантомных представлений для восстановления двигательных функций является гораздо более трудным, чем это кажется на первый взгляд.
Разработка этого вопроса, как и проблемы фантома в целом, требует специального углубленного исследования, опирающегося на сравнительный анализ очень многих случаев, в том числе и таких, когда фантом после ампутации вообще не возникает. Поэтому мы вынуждены ограничиться здесь лишь немногими высказанными нами, общими и пока совершенно еще гипотетическими соображениями.
1 А. А. Крогиус. Психология слепых и ее значение для общей психологии. 1926. с. 54.
2 М. С. Лебединский. К вопросу о природе фантома ампутированных. Труды конференции по восстановлению функций.