ГЛАВА IV
ПРОБЛЕМА МОТОРНЫХ УСТАНОВОК И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДВИЖЕНИЯ
1
Периферическая травма приводит не только к частным функциональным изменениям. Дезорганизация движения травмированного органа выступает на фоне общей реакции больного на создавшуюся ситуацию. Включается своеобразная система движений, направленная на решение возникших теперь перед субъектом особых задач. На первых порах восстановления главнейшей задачей этой функциональной системы является защита больного органа от вредных воздействий. Внешнее проявление этой системы чрезвычайно выразительно. Движения больного как бы сконцентрированы вокруг больного органа; он напряженно прислушивается к ощущениям, приходящим от поврежденной руки, все тело находится в готовности притти ей на помощь или оградить ее от опасности.
Само собой разумеется, что эта система движений, осуществляемая в значительной мере непроизвольно, автоматически, имеет во многих случаях на первых стадиях восстановления целесообразное значение. Она представляет собою как бы продолжение стадии иммобилизации, но только осуществляемой не с помощью гипсовой повязки или шины, а динамическими механизмами поведения. Однако если эти защитные механизмы фиксируются и период их действия затягивается, то такая динамическая иммобилизация, как и всякая затянувшаяся иммобилизация, становится помехой, больная рука не упражняется и восстановление задерживается.
Нам приходилось наблюдать несколько ярких случаев, когда восстановлению движения препятствовало не состояние самой пораженной конечности, но именно причины динамического, центрального характера — фиксация защитных систем, общее отношение больного к своему дефекту и возникающим перед ним двигательным задачам.
Такой больной уже не отказывается от выполнения какого-либо физкультурного или трудового задания пораженной рукой, однако вся система его двигательного поведения, которая сопровождает пользование пораженной конечностью, направлена не на достижение предметного результата — не на то, чтобы попасть мячом в цель или распилить доску, забить гвоздь и т. д., а на то, чтобы совершить эти действия как можно более безболезненно, не повредив как-нибудь своей больной руки.
Например, больной Ив. (сквозное пулевое ранение правой половины грудной клетки с повреждением плечевого сплетения, преимущественно его верхней порции; резкое ограничение объема и силы движений правой руки, главным образом в проксимальных ее разделах) работал таким образом: строгая, он укладывал возможно удобнее кисть больной руки у рожка рубанка, а затем осторожно начинал двигать его здоровой левой рукой взад и вперед, нисколько не заботясь о снимаемой стружке. Его взор, который по свидетельству Дельсарта является наиболее ярким выражением отношения человека к цели, был направлен не на обстругиваемую доску, а на больную руку или характерным образом отведен в сторону, как у человека, который обращен внутрь и прислушивается к ощущениям, исходящим от больного органа. Таким образом, внешне это движение было направлено на предмет труда, а по своей внутренней организации, по своему содержанию («внутренняя моторика») это была та же система защитного поведения, которая выступала на предыдущей стадии «динамической иммобилизации».
Изучение изменения отношения человека к своему дефекту, перестройка его двигательных систем представляет не только большой теоретический интерес, но имеет и важное практическое значение, поскольку эта внутренняя организация его двигательного поведения, строение его «внутренней моторики» является существенным условием восстановления двигательной функции.
Решающую роль в осуществлении двигательной системы имеют механизмы избирательной готовности определенных сенсо-моторных аппаратов действовать в известном направлении. Всякая двигательная система характеризуется не только особенностями двигательных импульсов и способом их сенсорной коррекции, но и теми механизмами, которые Л. А. Орбели называет адаптационно-трофическими, — механизмами готовности двигательной периферии к восприятию импульсов, идущих из нервных центров. Эти механизмы более известны психологам под термином «двигательные установки».
Защитная система движений, выступающая на разных стадиях восстановления, характеризуется чрезвычайной отзывчивостью, готовностью реагировать всей двигательной периферией на малейшие болевые или подболевые раздражения, исходящие от больной конечности, при одновременной инертности, как бы «глухоте» больного органа по отношению к требованиям объективной двигательной задачи.
Если в нормальных условиях первое появление двигательной задачи или даже только восприятие того, как она выполняется другим человеком, вызывает готовность моторного аппарата, необходимого для выполнения соответсвующих движений, то при травме больная рука обнаруживает безразличие к задаче, т. е. обнаруживает отрицательную моторную установку.
Наблюдая за поведением больных с ранениями руки на разных фазах восстановления, а также проводя специальные исследования их моторной сферы, мы могли констатировать своеобразное изменение готовности пораженного органа к осуществлению движения. В первый период после травмы у раненого часто обнаруживалась стойкая тенденция щадить больную руку, полностью выключать ее из работы.
Это выключение часто происходит автоматически, и вовсе не обязательно вызывается болевыми ощущениями.
Например, больной Черн. (осколочное ранение правого плеча со значительным ограничением движений в правом плече и некоторым ограничением движений предплечья и кисти вследствие длительной иммобилизации) при работе лопатой вначале пользовался исключительно левой рукой, помогая ей в трудные минуты движениями ноги и туловища. Больная рука как бы оставалась глухой к предъявляемым к ней требованиям и нужно было всякий раз делать специальное усилие для того, чтобы заставить ее двигаться.
Во время труда раненые иногда спохватывались и включали больную руку в работу, но затем, когда внимание естественно переносилось на результат трудовых операций, она снова становилась неподвижной. Интересно, что некоторые переживали эту установку на щажение, как принадлежащую не им, а руке. «Я про нее все забываю» — говорит больной Дан. «Она у меня самовольно отлынивает от работы», — иронически замечает больной Драг.
Я. З. Неверович путем специальных приспособлений записывала динамические усилия обеих рук при строгании.
На этих записях, как мы увидим ниже (гл. VI), чрезвычайно отчетливо выступает полное выключение больной руки из двигательного процесса при обратном ходе рубанка, чего никогда не бывает в норме.
Такое выключение пораженной руки из процесса, ее «двигательная незаинтересованность», чрезвычайно характерны для работы большинства наблюдавшихся нами больных на ранних стадиях восстановления. Только на последующих стадиях восстановления происходит резкое изменение характера усилий больной руки, которая сохраняет рабочий тонус в течение всего процесса строгания и не выпадает больше из движения.
Это изменение двигательной установки составляет, повидимому, один из самых существенных моментов процесса восстановления.
Все эти данные заставили нас заняться вопросом о том, как образуются и изменяются установки больной руки.
Для этой цели нами было исследовано возникновение иллюзии веса при сравнении тяжестей с помощью методики, разработанной в свое время Мюллером и Шуманом1. Это исследование обнаружило значительное отличие полученных результатов у больных с периферическими травмами верхней конечности по сравнению с нормой. Оказалось, что у большинства (около 75%) исследованных нами больных с различными поражениями руки при поднимании тяжести больной рукой иллюзия не возникает.
Иллюзии, возникающие в описанных экспериментальных условиях, являются, согласно господствующей в настоящее время в психологии точке зрения, результатом действия установки. Поэтому отсутствие этих иллюзий у больных, перенесших периферическую травму руки, очевидно, свидетельствует о каком-то значительном изменении процесса образования у них установки. Последнее и дало нам основание сделать явление иллюзии веса предметом специального исследования, теперь — в целях раскрытия особенностей моторных установок пораженной руки.
1 Мüllеr und Shumann. Über die psychol. Gründlagen der Vergleichung der gehobenen Gewichte. Pfluger Arch. 45.