4
Наличие специфических сенсорных и моторных установок, наличие избирательной готовности чувствительных и двигательных аппаратов к выполнению определенных актов является, как это показывает современное физиологическое исследование, необходимой принадлежностью всякой функциональной системы (Анохин). Физиология в наше время нашла пути проникновения в природу тонотропных эффектов (Орбели), составляющих необходимую основу всякой моторной координации. Достаточно указать на исследования хронаксии, бросающие свет на физиологические механизмы моторных установок. Однако перед психофизиологическим исследованием стоит особая задача. Она заключается в том, чтобы дать общую характеристику моторных установок при ранении руки, наметить стадии их изменения в процессе восстановления и, главное, изучить связь между этими установками и деятельностью больного в целом.
Излагая материал наших экспериментальных и клинических наблюдений, мы уже останавливались на фактах влияния специфических моторных установок, возникающих у больного, перенесшего травму конечности, на общий характер его двигательной активности, на его поведение в целом.
Менее изученным остается вопрос о влиянии деятельности больного на изменение его моторных установок, т. е. вопрос об условиях их формирования и изменения. Хотя многое представляется здесь пока неясным и должно служить предметом дальнейших исследований, однако некоторые моменты, имеющие важное значение в образовании моторных установок, могут быть выделены уже и в настоящее время.
Первый важный факт, который необходимо отметить в этом контексте, заключается в том, что не существует однозначной связи между характером двигательной установки и состоянием больной руки. Приходится наблюдать больных с более тяжелыми повреждениями относительно быстро переходящих в своем поведении от стадии щажения пораженной руки к активному ее использованию и, наоборот, более легких больных, которые надолго задерживаются на стадии щажения.
Современные физиологические исследования показывают, что в адаптационно-трофических регуляциях большую роль играют болевые раздражители. Несомненна их роль и в поддержании отрицательных моторных установок. Следует ли, однако, из этого, что отрицательные двигательные установки могут исчезнуть только после исчезновения этих болевых и подболевых ощущений? Повидимому, — нет. Уже в опытах над животными, проводившимися И. П. Павловым и Шеррингтоном, было показано, что во время осуществления некоторых функций, связанных с сильными биологическими потребностями животного, болевые раздражители перестают вызывать специфические защитные реакции и как бы вовсе игнорируются животным или даже усиливают его положительную активность.
Моторные установки разделяют судьбу той общей двигательной системы, той деятельности в целом, с которой они связаны. Изменение же этой общей функциональной системы и в нормальном развитии и в процессе восстановления, как это убедительно показывают наши данные и данные других исследователей (например, данные А. Р. Лурия о восстановлении гностических функций при мозговой патологии, данные Гельба о восстановлении зрения при геминопсии и др.), зависит от стоящих перед субъектом задач, является по выражению Гельба функцией задачи.
Поэтому иногда достаточно поставить перед больным новую задачу и создать у него новый мотив для того, чтобы изменить общий характер его двигательного поведения и лежащей за ним моторной установки. В этом, повидимому, заключается одна из причин большой восстановительной ценности трудовых задач по сравнению с лечебными упражнениями.
Однако бывают случаи, когда отдельные трудовые или спортивные задачи, направленные на достижение предметной цели, приводят лишь к внешнему изменению движений, но не перестраивают их внутренней организации, их «внутренней моторики» и связанных с нею моторных установок.
Больной не принимает поставленной перед ним задачи или принимает ее формально, как внешнее условие осуществления движений больной рукой, оставаясь внутренне безразличным к их цели. Мы уже описывали больных, которые, например, строгая, заботятся только о том, чтобы оградить больную руку от резких толчков, а бросая мяч не смотрят, куда он летит, но прислушиваются к ощущениям, исходящим от больной руки. Эти факты показывают, что изменение моторных установок связано не с изменением отдельных двигательных операций и отдельных действий, а с изменением деятельности в целом, с изменением движущих ее мотивов и общих личностных мотивов.
Приведем в качестве примера один из наиболее простых случаев сдвига личностной установки.
Больной С., поступивший на излечение в наш восстановительный госпиталь, перенес ранение осколками гранаты мягких тканей правой руки. Двигательная иммобилизация, затрудненность движений поврежденной рукой, контрактуры и некоторая болезненность ее привели к тому, что больной практически вовсе перестал ею пользоваться. Ввести этого больного в трудовой процесс так, чтобы он активно пользовался рукой, перенесшей ранение, не обращая внимание на ее слабость и пренебрегая небольшими болевыми ощущениями, нам не удавалось. Назначения по труду в трудотерапевтических мастерских больной выполнял неохотно, на всей его моторике лежала печать как бы внутренней выключенности его из действия. Уговоры и убеждения в необходимости трудотерапии легко принимались больным, но практически действовали слабо, и процесс восстановления, вопреки нашим ожиданиям, подвигался у него с досадной медлительностью.
Однажды этот больной был случайно назначен в бригаду, которая должна была доставить с завода, расположенного по соседству, партию пиломатериалов для трудотерапевтических мастерских госпиталя. Для этого их нужно было переправить через довольно быструю реку. Так как подходящих для этого переправочных средств не было, а объезд через мост был слишком длинным, то решили связать доски в плоты и таким способом переплавить их к госпиталю.
Неожиданно для всех, С. принялся за это дело с несвойственной ему до этого энергией. Он как-то сразу оказался фактическим организатором и руководителем работ. Как выяснилось тут же из разговоров с ним, он провел значительную часть свой жизни на реке и вспоминал об этом с особенным удовольствием.
В конце дня он очень неохотно согласился отложить окончание работы до следующего утра. На другой день он продолжал переправку досок с той же активностью. Самое же важное состояло в том, что его поведение, изменившееся на реке, сохранило свои новые особенности и после: оказалось, что за эти два дня перестроилось и его отношение к работе в трудотерапевтических мастерских. Он стал трудиться не только более старательно, но и потерял свой прежний облик «отсутствующего» на работе человека. С каждым днем он действовал пораженной рукой все энергичнее, а когда через некоторое время мы справились у него о ее болезненности, он отвечал нам с явной пренебрежительностью к своим ощущениям.
Восстановление шло теперь очень быстро и вскоре больной был выписан в строй.
Итак, изменение моторных установок пораженной руки происходит на фоке перестройки более общих, так называемых «личностных установок» — перестройки, зависящей от изменения мотивации деятельности больного, т. е. того смысла, который она для него имеет.
Поэтому восстановительная функциональная двигательная терапия не может ограничиваться лишь отдельными лечебно-гимнастическими или трудотерапевтическими назначениями, но должна включать в себя также более широкие воспитательные мероприятия.
Важное значение имеет в этом отношении переход от трудоподобных упражнений к настоящему труду, продукт которого имеет достаточно серьезное общественное значение и который способен увлечь больного своим содержанием.
Большое значение имеет и сама организация коллектива работающих больных, так сказать, общая атмосфера их труда, наличие в коллективе ядра больных с активным отношением к делу, которые были бы способны своим примером стимулировать других. Большое значение также имеют и некоторые другие моменты, на которых мы специально остановимся ниже, в главе о принципах организации восстановительной трудотерапии.