ГЛАВА VI
ПЕРЕСТРОЙКА ДВИГАТЕЛЬНЫХ СИСТЕМ В ПРОЦЕССЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
1
Данные экспериментальных исследований и клинические наблюдения над работой раненых в мастерских трудотерапии показывают, что процесс восстановления двигательной функции, нарушенной вследствие ранения, фактически начинается с восстановления комплексных предметных действий, осуществляемых на первых порах с помощью весьма своеобразных приемов. Поэтому в дальнейшем ходе восстановления необходимо возникает качественная перестройка выполняемых больным трудовых операций и переход от более примитивных к новым, более совершенным способам употребления инструмента, что и вызывает иногда вначале некоторое снижение эффективности рабочего процесса.
К сожалению, многочисленные исследования двигательных навыков обращали главное внимание на количественную сторону процесса, совершенно игнорируя проблему качественной характеристики различных стадий овладения предметно-орудийными движениями. Поэтому мы были лишены возможности воспользоваться готовыми данными нормальной психологии для характеристики стадий восстановления движения и принуждены были решать двойную задачу: характеризовать и различные формы предметно-орудийных движений, и их отношение к процессу восстановления.
Поверхностное наблюдение не открывает в рабочих операциях, производимых ранеными, каких-либо принципиальных отличий от нормального их выполнения. Обращает на себя внимание только снижение количественных показателей силы, объема, темпа, меткости и т. д. Однако более внимательное изучение способов работы раненых со значительными степенями нарушения движения показывает большое своеобразие их предметно-орудийных операций.
Обратимся к наблюдениям за поведением больных в трудотерапевтических мастерских.
Больной Мах. (ранен 14/III 43 г. осколком снаряда в верхнюю треть правого плеча с повреждением плечевой кости, осложненным остеомиэлитом). Контрактура правого плечевого сустава. Некоторое ограничение движений предплечья и кисти. Пальцы в кулак полностью не сжимаются — кончики пальцев не доходят до ладони на 2—4 см. Сила кисти резко ослаблена. Диффузная атрофия всей правой верхней конечности. По поступлении в госпиталь получает назначение трудовых процессов в столярной мастерской. Строгает короткие дощечки «с правой руки». Правая рука лежит на рубанке пассивно, вся нагрузка падает на левую руку, отчего рабочая поза руки меняется, больной стоит спиной к ходу инструмента и тянет его на себя. Работает мелкими рывками, не строгает, а как бы скоблит доску.
Больной Щад. (ранен 14/III 43 г.). Ограничение движений в левом плечевом, локтевом и лучезапястном суставах после пулевого ранения левого плеча с переломом плечевой кости. Травматическое повреждение левого срединного нерва. Контрактура мышц локтевого и лучезапястного суставов после длительной иммобилизации (2 мес). Резкое ограничение движений во всех суставах левой верхней конечности. Разгибание в локтевом суставе 95°, сгибание 80°. Почти полностью отсутствуют пронация и супинация предплечья. Резко ограничена тыльная флексия кисти. Пальцы в кулак не сжимает, кончики пальцев не доходят до ладони на 5—6 см. По поступлении в госпиталь назначается в столярную мастерскую. При строгании на обыкновенном верстаке принужден приседать, вследствие ограничения разгибания в локтевом суставе. Из-за ослабления силы левой руки принужден изменять рабочую позу, становясь к верстаку en face. Работает мелкими рывками. При работе молотком не делает замаха кистью, а, держа рукоятку молотка почти у самого бойка, «прикладывает» его к гвоздю (набл. 10/VIII).
Таким образом, при значительных ограничениях объема и силы движения мы наблюдаем у больных не простое количественное снижение эффективности трудовых операций, а переход на более примитивные способы использования инструментов, которые встречаются в норме либо на более ранних ступенях развития (например, в начале производственного обучения у детей), либо при употреблении более примитивных, менее совершенных орудий труда.
Современные инструменты, употребляемые в ручном производстве, например в столярном и слесарном деле, благодаря совершенству конструкции и высокому качеству их материала (например, большая тяжесть бойков молотка при небольшом объеме, острота зубьев пилы, стамески и т. д.), предъявляют к рабочему своеобразные требования. При умелом пользовании ими приходится не столько применять большие усилия, сколько управлять инструментом, использовать и вводить в нужное русло возникающие при их движении инерционные силы. Молоток при правильном замахе сам, своей собственной тяжестью, вколачивает гвоздь, пила без малейшего нажима своим «собственным ходом» производит распил и т. д.
Работа этими инструментами производится, как правило, от себя, более слабыми, но вместе с тем и более тонко функционирующими группами мышц.
При употреблении инструментов больные со значительными нарушениями двигательных функций дают в ряде случаев снижение способа их использования, переходя на более низкий уровень, как если бы трудовые операции производились более грубыми, примитивными инструментами.
При использовании таких более грубых инструментов и в норме овладение логикой их движения, управление возникающими в процессе их движения инерционными силами отходит на задний план, а взамен этого выступает прямое употребление силы и орудие служит лишь как бы простым продолжением руки. Строгание начинает походить на более грубую операцию скобления; забивание молотком превращается в более примитивную операцию вколачивания гвоздя тяжелым предметом.
Еще более ярко выступает переход больной руки к более примитивным способам практического функционирования при циклографическом исследовании нарушенного движения.
Нами была сконструирована упрощенная циклографическая установка, с помощью которой и были засняты циклограммы рабочих движений, производимых ранеными при выполнении некоторых трудовых операций.
Анализ заснятых циклограмм ударных движений, производимых больной рукой, позволяет наметить некоторые этапы в перестройке рабочих движений на различных стадиях восстановления.
При значительном поражении руки больной начинает с того, что пытается воспроизвести внешний образ трудовой операции, не овладев еще ее внутренним динамическим содержанием. Практически работа в этих условиях производится на холостом ходу, инструмент приводится в движение отдельными, не переходящими друг в друга, усилиями, еще не объединенными в единую структуру. В качестве примера приведем циклограмму забивания гвоздя молотком у больного М., с резким ограничением движений в правом плечевом и локтевом суставах после сквозного осколочного ранения левого плеча с повреждением кости и значительным ослаблением силы кисти после длительной (около 2 мес.) иммобилизации (см. рис. 20, А).
Более высокую организацию трудовых движений, но все же глубоко отличную от той, с которой мы встречаемся в движениях взрослого здорового человека, мы встречаем у группы больных, которые уже работают с вполне очевидным производственным эффектом.
Однако, способ использования ими рабочего инструмента носит тот же примитивный характер, о котором мы говорили при анализе трудовых операций больных Мах. и Щад.
Сравнение циклограммы удара молотком больного Др., имеющего значительное ограничение движений и флексорную контрактуру кисти и пальцев левой руки после сквозного пулевого ранения нижней трети левого предплечья с переломом лучевой кости и рубцевой фиксацией сухожилий (рис. 20, Б) с циклограммой нормального удара (рис. 20, Б) показывает глубоко своеобразный, примитивный характер рабочего движения, производимого больной рукой. Если при нормальном ударе боек молотка имеет свой особый путь движения, отличный от пути, проходимого кистью руки, то движение больной руки дает упрощенную циклограмму, в которой траектория молотка воспроизводит траекторию дистальных звеньев руки. Знаменательным является сходство циклограммы движения больной руки при ударных операциях с циклограммой этой же операции, выполняемой ребенком (см. рис. 20, Г).
Таким образом, способ практического функционирования пораженного органа на первоначальных стадиях восстановления снижается до более примитивного уровня, обнаруживая сходство с ранними стадиями развития трудовых операций. При переходе же от одного уровня построения трудовой операции к другому происходит перестройка системы движения, которая может временно приводить к снижению эффективности рабочего процесса.
Следовательно, наблюдаемый нами относительно быстрый рост работоспособности больной руки не может быть объяснен прямым восстановлением пораженной функции, но в значительной мере обусловлен перестройкой трудовых операций на основе приспособления раненого к условиям, созданным дефектом.
Такая перестройка движения происходит за счет применения различных компенсаторных приемов. Вначале у некоторых более активных больных замещения характеризуются большим разнообразием и широким диапазоном. Движения, выполняемые в норме одной рукой, здесь выполняются другой, здоровой рукой, движением туловища и даже ногами. Однако на дальнейших стадиях восстановления диапозон их все более суживается и, наконец, при благоприятном течении процесса они вовсе исчезают.
Иначе говоря, восстановление практического функционирования пораженной руки выражается не только в увеличении эффективности движений, но и в переходе от вынужденных вначале более грубых и примитивных приемов работы к приемам более совершенным.
При этом практически очень важным является то обстоятельство, что больные иногда не в состоянии самостоятельно и, так сказать, автоматически перейти от грубых замещений к нормальным приемам работы, так как обычно для этого необходимо бывает упростить задачу, снизить нагрузку, падающую на больную руку, и т. д. Поэтому одна из серьезнейших задач практической лечебно-восстановительной работы состоит в том, чтобы путем изменения трудотерапевтического назначения и настойчивого обучения больного своевременно обеспечить для него возможность перехода к более совершенным приемам выполнения трудовых операций пораженной рукой.