ГЛАВА VII
ПРОЦЕСС ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
1
Периферические локальные повреждения руки приводят не только к простому выпадению отдельных функций пораженной, конечности, но и к дезорганизации сложных операций типа хватательных или трудовых движений.
Поэтому процесс восстановления начинается с перестройки двигательных систем, позволяющей путем введения новых видов афферентации и замещения пораженных компонентов двигательного аппарата другими, сохранными, осуществлять стоящие перед больным практические задачи.
Отсюда естественно возникает вопрос о том, в каком же соотношении находится эта сложная перестройка движения, основывающаяся в значительной мере на различного рода компенсациях, к собственно восстановлению утраченной функции руки.
Обычно принято отвечать на этот вопрос отрицательно.
Указывают на то, что компенсации, хотя и помогают восстановить работоспособность больного, но вместе с тем исключают пораженную функцию из двигательного процесса, лишают ее упражнения и тем самым служат препятствием к ее восстановлению. С этой точки зрения предметно-орудийные, трудовые движения, допускающие большие возможности компенсации, должны обладать меньшей восстановительной ценностью, чем, например, движения вольногимнастические.
Приступая к анализу этой проблемы, мы, во-первых, попытаемся показать, что взаимоотношения между замещаемой и замещающей функцией в действительности оказываются более сложными, чем это иногда думают, и что они изменяются в ходе процесса восстановления. В этих целях мы специально рассмотрим данные проведенного в нашей лаборатории исследования Я. З. Неверович, посвященного взаимоотношению больной и здоровой руки в процессе строгания на разных стадиях восстановления.
Движения строгания рубанком требуют весьма отчетливого, диференцированного и вместе с тем непрерывного участия как правой, так и левой руки, усилия которых слагаются, но которые вместе с тем выполняют различные функции и имеют в каждый данный момент различную нагрузку.
Главная методическая задача состояла в том, чтобы сделать эти движения доступными регистрации и, вместе с тем, сохранить их обычные условия и их продуктивный характер. Для этой цели нами была сконструирована специальная установка, схема которой изображена на рис. 27.
На длинном столе была укреплена достаточно легкая доска, образующая поверхность верстака, с обычным упором для обстругивания материала, размером 130×15×2 см. Эта доска-верстак упиралась специальными выступами на камеры, обтянутые толстой резиной, которые соединялись с записывающими барабанчиками Марея; чтобы избежать постоянного давления верстачных выступов на резину камер, имелись специальные предохранители, которые во время опыта выключались1. Установка была проградуирована путем накладывания на различные участки верстака гирь разного веса.
Таким образом, описываемая установка давала возможность записывать с достаточной точностью динамику нажимных усилий обеих рук строгающего испытуемого.
Запись размаха движений самого рубанка осуществлялась следующим образом: к передней части рубанка прикреплялся тонкий прочный шнурок, уходящий вперед, по направлению движения. Этот шнурок перекидывался через три металлических блочка и прикреплялся к легкому деревянному рычагу, имеющему по обоим своим концам уравновешивающие грузики, который служил для редукции движения (15 : 1) и для передачи записи его размаха на тот же кимограф, на котором записывались и нажимные усилия.
В качестве обстругиваемого материала служили сухие дощечки размером 100×10×2 см, укладываемые как обычно на доску-верстак.
Кимограмма, полученная при записи движений строгающего испытуемого на описанной установке, имеет четыре кривых:
1) кривую отметки времени;
2) кривую нажимных усилий правой руки;
3) кривую движения рубанка и
4) кривую нажимных усилий левой руки.
Опыты начались с записи движений нормальных испытуемых, умеющих строгать.
Кимограмма, которую мы приводим на рис. 28, представляет собой запись движений строгания инструктора-специалиста. Как видно из этой записи, нажимные усилия правой руки (верхняя кривая) и левой руки (нижняя кривая) чередуются между собой так, что в начале движения, т. е. в крайнем правом положении рубанка (что в записи соответствует нижней точке средней кривой), максимальное давление приходится на правую сторону и естественно совершается с преимущественным участием правой же руки, к середине движения нарастает нажимное усилие левой руки, увеличивающееся по мере перемещения рубанка вперед. При обратном движении нажимные усилия почти полностью отсутствуют.
Два обстоятельства заслуживают при этом особого внимания. Во-первых, отчетливо выраженное различие в формах кривых нажимных усилий правой и левой руки; в то время как для правой руки характерна равномерность подъема и иззубренность спуска, для левой руки характерно как раз обратное — неравномерность подъема и быстрый, ровный спуск.
Иначе говоря, нажимные усилия правой руки характеризуются плавным нарастанием и скачкообразным падением, нажимные же усилия левой руки — неравномерностью нарастания и плавным падением.
Это явление объясняется следующим образом: «прилаживание» движения к особенностям обстругиваемой планки, и особенно — к неравномерности самого процесса снятия стружки, требует непрерывной «поправочной» коррекции прилагаемого усилия. Эти «поправки» и записываются на кимограмме в виде иззубренности кривых. При этом они характеризуют, как это показывает запись, рабочее, т. е. поступательное движение рубанка, и исчезают при холостом ходе, т. е. при движении его назад. Распределение же их между правой и левой рукой свидетельствует о том, что ведущая роль в координации падает то преимущественно на правую, то преимущественно на левую руку, в зависимости от положения рубанка по отношению к крайним точкам размаха.
Второе, существенное обстоятельство, которое выясняется из анализа движения строгания у нормальных обученных испытуемых, состоит в том, что чередование усилий правой и левой руки отнюдь не связано с попеременным полным выключением их. Обе руки все время активно участвуют в движении, о чем свидетельствуют мелкие непрекращающиеся толчки и подъемы на обеих кривых даже в моменты относительной «паузы» одной из рук.
Совершенно иначе выглядят кривые записи движений строгания у испытуемых с поражением костно-мышечного аппарата руки. Из 27 больных, на которых было проведено это исследование, мы приведем кимограммы только для наиболее характерных случаев:
Рассмотрим раньше кривую первой записи больного Ос. (см. рис. 29, А), учителя по профессии, почти не владеющего навыком строгания рубанком.
Больной Ос. (ранен 12/III 43 г., поступил в госпиталь 11/VIII 43 г.).
Контрактура правого плечевого сустава после сквозного пулевого ранения верхней трети плеча с переломом кости. В правом плечевом суставе движения резко ограничены (отведение в сторону 60°, вперед — 70°).
В верхней трети правого плеча рубец диаметром 0,5 см, не спаянный с подлежащими тканями; в правой подмышечной области рубец 5×0,5 см плотный, частично спаянный с подлежащими тканями.
Плечо атрофично на 1 см.
На предшествующих этапах эвакуации — рассечение раны, гипс 1½ мес.
Рентгенография: косой перелом правой плечевой кости в верхней трети, отломки стоят с небольшим смещением дистального отломка кнаружи.
Исход лечения — выписан в часть (нестр.).
У этого больного кривая размаха движений рубанка достаточной величины, но при рабочем ходе (подъемы кривой), имеет крупные зубцы, свидетельствующие о большой неравномерности движения, о его толчкообразности.
Чрезвычайно отчетливо видно полное выключение правой руки из двигательного процесса при обратном ходе рубанка; вершины и спуски, а отчасти и подъемы кривой нажимных усилий с правой стороны резко зазубрены.
Кривая левой, здоровой руки, также сильно уклоняется от нормы; особенно резкие толчкообразные усилия приходятся на моменты полного выпадания правой больной руки. Это постоянно наблюдающееся в подобных случаях явление, повидимому, зависит от того, что здоровая рука пытается взять на себя за счет больной руки недостающие динамические элементы рабочего движения в целом.
Следующая запись была сделана через 18 дней, в течение которых больной упражнялся в обстругивании досок рубанком и фуганком в мастерских госпиталя. На этой кимограмме (см. рис. 29, Б) видно, что кривая движения рубанка стала почти нормальной, отмечается лишь не вполне достаточный размах движения.
Особенно резко изменилась верхняя кривая — кривая нажимного усилия правой, больной руки. Самое важное изменение заключается здесь в том, что рука сохраняет теперь тонус в течение всего процесса строгания и не выпадает больше из движения (нет «повисания» кривой).
Соответственно изменилась и кривая левой руки; отчетливо еще видны, однако, ее дополнительные усилия компенсирующего типа.
Наконец, на третьей кимограмме, записанной спустя еще 12 дней (см. рис. 29, В), мы видим почти полное восстановление координации.
Движения рубанка стали несколько больше по объему и, за исключением единичных движений, очень равномерны.
Кривая правой руки почти не отличима от нормы; левая — здоровая рука теперь работает уже только за себя, и ее кривая также почти не нарушена.
Рассмотрим еще один случай.
Больной Шест. (ранен 9/III 43 г., поступил в госпиталь 11/VII 43 г.). Контрактура правого плечевого сустава после сквозного пулевого ранения с переломом ключицы и головки плеча. Резкое ограничение движения в правом плечевом суставе, ограничение разгибания в правом локтевом суставе до угла 160°.
На задней поверхности верхней трети правого плеча рубец 15×3 см подвижной, не спаянный с подлежащими тканями. В центре рубца рана неправильной формы 2×2 см, с гипертрофичными, вялыми, легко кровоточащими грануляциями.
В области акромиального конца правой ключицы неправильной формы рубец 6×4 см, подвижный. Правое плечо и предплечье атрофичны на 2 см.
На предшествующих этапах эвакуации — рассечение раны и глухой отводящий гипс в течение 2 мес.
Рентгенография: перелом проксимальной трети и суставной головки правой плечевой кости, перелом акромиального отростка и перелом наружного края правой ключицы.
Исход лечения — выписан в часть (нестр.).
До поступления в госпиталь больной навыком строгания владел. Первая запись сделана до того, как больной начал строгать в мастерской (больной работал в слесарной мастерской).
Как показывает эта запись (рис. 30, А), мы находим в ней ту же особенность кривой нажимных усилий больной правой руки, как и в других аналогичных случаях: рука «секундирует» с левой здоровой, моментами вовсе выключаясь из движения; при обратном ходе рубанка и без того незначительное усилие падает до нуля.
В противоположность нормальной кривой работы мастера здесь характерна зазубренность спусков кривой нажимных усилий левой руки, большая чем зазубренность подъемов (замещение усилий правой руки). Движения рубанка недостаточно равномерны.
Таким образом, движения этого больного, умеющего строгать, хотя и отличаются от движений при первой пробе у предшествующего испытуемого, вовсе не владевшего навыком строгания, но сохраняют главные их особенности, уже отмеченные нами.
Следующая запись движений строгания у этого больного была сделана через 10 дней, в течение которых больной не упражнялся в строгании, выполняя совершенно другие по своему характеру работы в слесарной мастерской (см. рис. 30, Б). Тем не менее, кривая нажимных усилий больной правой руки обнаруживает решительный сдвиг: исчезает «повисание» руки — ее выпадение из движения, «паузы» в усилиях, а величина усилия возрастает в несколько раз.
Нужно отметить, что появление в этих условиях активного и непрерывного динамического тонуса больной руки, является вообще важнейшим симптомом восстановления.
Кривая движения рубанка на этой записи обнаруживает как бы ухудшение — заметна даже большая зазубренность ее подъемов (рабочий ход), что обусловлено изменением приема строгания, раньше производившегося с прижатым плечом, а теперь — с плечом несколько отведенным в сторону и с большим углом его подвижности.
Значительно сильнее зазубрена и нижняя кривая, записывающая левую руку. Это явление, как и только что отмеченное ухудшение кривой записи движения рубанка, также является типичным, указывающим на перестройку процесса.
Третья запись, которую мы приводим на рис. 30, В сделана еще через 25 дней после пятнадцатидневной систематической работы больного по строганию и фугованию досок в столярной мастерской госпиталя. Как показывает эта кривая, навык строгания у этого больного полностью восстановился.
Следующий случай, который мы приводим, интересен в том отношении, что больной, не владея навыком строгания (по профессии — следователь), был направлен в госпитале на косьбу и вовсе не принимал участия в работе мастерских.
Таким образом, фактор прямого обучения здесь полностью отсутствует.
Больной Позд. (ранен 24/IV 43 г., поступил в госпиталь 30/VI 43 г., с контрактурой левого плечевого сустава после сквозного пулевого ранения мягких тканей левого надплечья).
Резкое ограничение движения в левом плечевом суставе (отведение в сторону и вперед — 60°), разгибание левого локтевого сустава до 160°, сгибание до 40°.
В области наружного конца левой ключицы рубец входного отверстия, в области левой лопатки рубец 7×15 см, плотно спаянный с подлежащими тканями, частично покрытый струпом.
На предшествующих этапах эвакуации — рассечение раны, удаление гематомы.
Исход лечения — направлен в часть (нестр.).
Из первой записи (рис. 31, А), этого испытуемого обращают на себя внимание выключения («повисание» кривой) не только больной левой руки, но также и здоровой правой.
Так как это явление вообще наблюдается при поражениях левой руки (см., напр., первую запись больного Хох., приведенную на рис. 33), то оно, повидимому, должно быть отнесено за счет иной роли в строгании левой руки, благодаря чему при ее поражении вначале возникает тенденция к отключению и здоровой правой. Во всяком случае, в записи, сделанной уже через 12 дней (рис. 31, Б), обычные для этого этапа соотношения восстанавливаются: обе руки начинают принимать непрерывное участие в процессе, хотя движения рубанка еще остаются совершенно неудовлетворительными.
Главный интерес представляет третья, приводимая нами на рис. 31 В, запись движений строгания у этого больного.
Она отчетливо показывает, что несмотря на некоторое еще оставшееся уклонение от нормы, движение левой руки в целом стало правильным.
Итак, основные сдвиги, которые мы отмечаем у наших больных, следует рассматривать, как результат общего процесса восстановления возможности бимануальной координации, а не только как результат обучения координированным движением именно в данной трудовой операции. Обучение, очевидно, лишь значительно ускоряет процесс овладения рубанком.
Все описанные до сих пор случаи относились к ранениям проксимального звена правой и левой верхней конечности.
Поэтому мы специально приведем еще один случай с поражением ее дистального звена.
Больной Гайн. (ранен 26/III 43 г., поступил в госпиталь 30/VI 43 г. после пулевого ранения с резким ограничением движения в правом лучезапястном суставе (особенно тыльная флексия) культями двух пальцев и контрактурой 2, 3 и 4 пальцев после пулевого ранения).
При попытке сжать кисть в кулак, кончики пальцев не доходят до ладони почти на 10 см.
Исход лечения — переосвидетельствование через 6 месяцев, трудопригодность руки — III группа.
На рис. 32 (кривые А, Б и В) мы приводим записи движений, последовательно сделанные у этого больного на протяжении месяца. Они почти не нуждаются в комментариях: те же отклонения больной правой руки на первой записи, «сверхактивность» левой на следующей стадии восстановления и близкие к норме кривые через месяц работы в столярной мастерской.
Заканчивая обзор полученных в исследовании типических записей движений строгания при поражении одной из рук, приведем еще три случая: первые два — больные Хох. и Мах. из числа не умевших строгать, причем один из них (больной Мах.) систематически строгал доски в госпитале, второй же (Хохр.) был занят на полевых работах и редко посещал столярную мастерскую; последний, третий случай, относится к больному (Шар.), столяру по профессии, но который также в мастерской госпиталя не работал.
Больной Хохр. (ранен 15/III 43 г., поступил в госпиталь 30/VI 43 г.).
Сквозное пулевое ранение мягких тканей нижней трети левого предплечья с повреждением лучевой артерии. Контрактура пальцев левой кисти, значительное ограничение движений в лучезапястном суставе как ладонной, так и тыльной флексии. Противопоставление большого пальца невозможно, резко ограничены движения остальных пальцев; при попытке сжать кисть в кулак кончики пальцев не доходят до ладони на 8—10 см. На ладонной поверхности нижней трети левого предплечья рубец 7×2 см, плотный, спаянный с подлежащими тканями, болезненный при пальпации. Кисть пастозно инфильтрована, пальцы опухли.
На предшествовавших этапах эвакуации — обработка раны, глухой гипс на плечо, предплечье, кисть. Гипс снят в первых числах мая.
Рентгенография: нарушение целости костей левого предплечья.
Исход лечения — направлен в часть (нестр.).
Этот больной в промежутке между записями (см. рис. 33 — А и Б) работал в поле на косьбе и изредка в мастерской. Продвижение больного в строгании на протяжении месяца не очень значительно, меньше, чем у больного Гайн., с аналогичным поражением, но систематически выполнявшего работу по обстругиванию досок в мастерской.
Гораздо более значительные сдвиги в движении строгания дал через месяц больной Max., также не умевший строгать, но систематически упражнявшийся между записями в строгании досок в мастерской (см. рис. 34, А и Б).
Сообщим краткие данные об этом больном.
Больной Мах. (ранен 14/III 43 г., поступил в госпиталь 30/VII 43 г. с контрактурой правого плечевого сустава и свищом на передней поверхности верхней трети правого плеча после слепого осколочного ранения с повреждением плечевой кости, осложненным остеомиэлитом).
Резкое ограничение движений в правом плече — отведение плеча вперед и в сторону до угла 30°, разгибание локтевого сустава до 100°, сгибание до угла 40°. При сжимании кисти в кулак пальцы не доходят до ладони на 2—4 см, сила кисти очень ослаблена. Диффузная атрофия всей правой верхней конечности.
На передней поверхности верхней трети правого плеча рубец 9×1,5 см, со свищом в центре.
На предшествовавших этапах эвакуации — очистка раны, секвестротомия, циркулярный гипс с гипсовым корсетом 2 месяца.
Рентгенография: оскольчатый перелом верхней трети правого плеча с наличием секвестральных фрагментов.
Обратимся к последнему случаю:
Больной Шар. (ранен 6/IV 43 г.), поступил в госпиталь 30/VI 43 г. со сгибательной контрактурой правого локтевого сустава после сквозного пулевого ранения мягких тканей правого предплечья.
Разгибание локтевого сустава до угла 130°, сгибание до угла 30°, тыльная флексия кисти невозможна. Пальцы в кулак сжимаются не полностью — кончики 2, 3, 4 пальцев не доходят до ладони на 2—6 см.
Сила кисти очень ослаблена. Резко ограничена пронация и супинация предплечья. Диффузная гипотрофия правой верхней конечности.
На ладонной поверхности верхней трети правого предплечья рана 3×1,5 см и 2×1,5 см с гипертрофичной грануляцией, с гнойными выделениями; на внутренней поверхности верхней трети правого предплечья рана 4×1,5 см с гипертрофичными, легко кровоточащими вялыми грануляциями.
На предшествовавших этапах эвакуации — иммобилизация шиной Крамера, циркулярный гипс 40 дней, гипсовая лангета.
Рентгеноскопия: костных повреждений не отмечается.
Исход лечения — направлен в часть (строев.).
Как уже было сказано, этот больной в прошлом — столяр с хорошими, прочными навыками строгания. Однако в результате ранения движения строгания у него полностью дискоординированы: при удовлетворительном объеме, движения рубанком (особенно движения рабочего хода) имеют весьма неравномерный характер, нажимные усилия обеих рук представляют картину крайне дезорганизованности (см. рис. 35, А).
Уже через десять дней косьбы, в течение которых больной вовсе не упражнялся в строгании, наступает резкий сдвиг: движения рубанка приближаются к норме, нажимные усилия также приобретают обычный характер (см. рис. 35, Б).
Следовательно, восстановление бимануальной координации без специальных упражнений в строгании, но в условиях энергичной работы обеими руками в других видах труда здесь, как и у больного Шест. и Позд. — налицо.
Итак, исследование бимануальных предметно-орудийных движений, в условиях поражения костно-мышечного аппарата одной из рук, позволяет наметить некоторые общие закономерностные факты, характеризующие нарушение и восстановление координации движений этого типа.
Прежде всего, это — факт временных выпадений руки из целостной системы движения строгания рубанком, который отмечается на начальных этапах восстановления почти у всех наших испытуемых. На кривых больной руки мы видим резкое чередование: нажим без плавности, затем замирание без волн тонического напряжения, характерных для нормальной кривой.
Особенно отчетливо такие «замирания» руки выступают в случаях поражения правой руки. При поражении же левой руки сходное явление наблюдается одновременно и на здоровой правой руке, однако оно никогда не достигает на здоровой руке столь отчетливого выражения: здоровая правая рука никогда не дает кривой «повисшей» на прямом плато. Мы думаем поэтому, что имеем в этих случаях скорее вторичное, отраженное явление, функциональная основа которого не вполне ясна из-за недостаточной проанализированности роли нажимных усилий каждой из обеих рук.
Во всяком случае описанный факт является весьма типичным для бимануальных движений, происходящих в условиях ограничения двигательной функции руки.
В связи с этим важно отметить, что проявление активности больной руки при бимануальных операциях в моменты, когда ее фазические движения отсутствуют, является, как об этом свидетельствуют полученные материалы, необходимой предпосылкой восстановления нормальной координации и служит надежным симптомом произошедшего перелома в этом отношении.
Таким образом, первоначально больная рука включается в движение только тогда, когда ее участие абсолютно физически необходимо и как бы повинуясь всякий раз специальному импульсу. Это, собственно, и создает картину общей дискоординации бимануальной системы. Прогресс состоит здесь именно в том, чтобы больная рука приняла на себя активно тоническую функцию в моменты ведущего усилия здоровой руки, сохраняя и в эти моменты свою автоматическую готовность к действию — свою моторную установку.
Строго закономерное, систематически наблюдающееся явление состоит далее в том, что включение больной руки в непрерывное сотрудничество со здоровой рукой связано с частичной транспозицией усилий первой на вторую; поэтому кривая записи, относящаяся к здоровой руке, на этом этапе как бы дезорганизуется, приобретает более хаотический характер: появляется множество дополнительных «поправочных» толчков, исчерчивающих и ее подъемы, и ее спуски.
Повидимому, в непосредственной связи с этим же изменением поведения больной руки стоит и нередко отмечаемое ухудшение самого результирующего движения — движения рубанка, так что если учитывать ход восстановления только по эффективности рабочей операции, то этот этап может ложно выступать как этап регрессивный. С этим явлением мы уже встречались при анализе общего хода восстановления двигательной функции.
Итак, взаимоотношения между замещаемой больной рукой и замещающей ее здоровой рукой оказываются сложными и качественно изменяющимися в процессе восстановления. При этом перестройка двигательной системы, происходящая путем различного рода компенсаций, не полностью выключает больную руку (или ее пораженное звено) из процесса, а лишь изменяет характер предъявляемых к ней требований и тем обусловливает особый способ ее функционирования, различный на различных стадиях восстановления.
Динамическое взаимоотношение в процессе работы между пораженной и замещающими ее функциями было нами исследовано при помощи эргографа. Мак-Даугол обратил особенное внимание на расширение поля иррадиации по мере утомления при работе на эргографе и поставил вопрос о том, не есть ли это целесообразное вовлечение мышц на выручку утомившейся мышечной группе. По этому поводу Ухтомский замечает: «Конечно, переход в процессе работы с одного синергиста на другой может иметь полезное значение; профессиональные работники и производят его инстинктивно, делая этими переходами с одних мышц на другие свою работу более продолжительной... Нет сомнения, что нервная система способна учитывать наступление утомления в организме и бороться с ним в порядке инстинкта гораздо ранее, чем научная мысль выработает для этого сознательные и обоснованные методы.»2 Для нас существенно сейчас то обстоятельство, что утомление приводит не только к снижению эффективности, но и к перестройке движения и что в пределах известной системы движения работа и состояние одних мышц могут оказывать через нервную систему влияние на работу других мышц, без всякого участия сознательного намерения субъекта.
Для того чтобы сравнить динамику этих отношений в норме и при травме руки, мы предприняли в нашей лаборатории в Центральном институте травматологии и ортопедии НКЗ СССР небольшое исследование, использовав методику, предложенную Кардо и Ложье3. В качестве испытуемых были взяты лица со здоровой рукой и с незначительным повреждением пальцев. На руке испытуемого помещались приемные пневматические капсулы, которые, будучи соединены резиновой трубкой с барабанчиками Марея, записывали на кимографической ленте движения указательного пальца, кисти и мышечных групп предплечья и плеча. Испытуемому давалось задание поднимать указательным пальцем и опускать груз на эргографе Моссо. Рука испытуемого не фиксировалась и свободно помещалась на столе. Кимограмма нормального испытуемого дает картину динамических компенсаций, вызываемых утомлением, уже описанную в литературе. В начале работает только указательный палец, в то время как кисть и плечо неподвижны. Через 2—3 минуты включается кисть, затем постепенно, по прошествии 5—6 минут, указательный палец перестает двигаться и основная работа выполняется кистью и плечом (см. рис. 36, I), на котором даны А — начальная и В — конечная стадии процесса). При травме это соотношение звеньев резко меняется. Например, вначале больной указательный палец остается почти неподвижным и вся работа компенсаторно выполняется предплечьем и кистью, затем активность проксимальных звеньев начинает ослабевать и постепенно начинает втягиваться в работу поврежденный палец (рис. 36, II).
Эти данные показывают, как компенсирующие группы мышц в процессе работы оказывают стимулирующее влияние на пораженные группы и постепенно втягивают их в рабочий процесс. Большинство компенсаторных приемов оказывается менее совершенными и эффективными, чем замещаемые ими нормальные способы работы. А. Ухтомский прямо указывает на чрезвычайную неэкономность и утомительность распространенного компенсаторного приема, при котором функции дистальных звеньев руки замещаются проксимальными. Поток афферентных сигналов, идущих от быстро утомляющихся компенсирующих мышц, побуждает к изменению приема работы и к использованию действительных возможностей пораженного органа, которые не реализуются вследствие центральных препятствий — установки на щажение больной конечности и т. п.
Мы, таким образом, вновь подошли к проблеме зависимости отдельного внешнего движения от более широкой функциональной системы, частью которой оно является — к зависимости, которая выступает и в нормальном развитии, и в восстановлении. Что же представляет собой эта функциональная система?
В каждом данном случае внешнее рабочее движение является лишь частью моторной системы, которая есть не что иное, как общая двигательная реакция субъекта на стоящую перед ним задачу. Мгновенно возникающие при малейшем внешнем затруднении или незначительном повреждении конечности замещения показывают, что данное отдельное внешнее движение не исчерпывает содержания пришедшей в готовность функциональной системы, что последняя обладает скрытыми резервными возможностями. Эти резервные моторные компоненты системы в отличие от внешнего рабочего движения мы называем внутренней моторикой.
Внутренняя моторика не исчерпывается чистыми готовностями или установками к движению, но включает в себя также как бы частичную реализацию резервных возможностей системы в форме сопровождающих основной рабочий акт «лишних», «выразительных» движений и т. д. Таким образом, термин «внутренняя» имеет здесь для нас лишь значение «моторика, не входящая в состав внешних движений, непосредственно выполняющих данный двигательный акт».
Большинство физиологов и психологов до настоящего времени считает, что «моторный аккомпанемент», сопровождающий рабочие акты, не играет никакой положительной роли в их протекании и представляет собой лишнюю затрату энергии, которая должна быть устранена в процессе развития и усовершенствования движения.
В противоположность этому наши исследования развития движения в норме и процессе восстановления движения при поражениях руки показывают, что все эти нереализуемые видимым образом или реализуемые своеобразно двигательные возможности системы, составляющие содержание того, что мы назвали «внутренней моторикой», имеют решающее значение для протекания внешнего «исполняющего» движения.
Подобно тому как поток афферентных стимулов, идущих от внешнего сенсорного поля, определяет приспособление рабочего акта к предметным условиям, подобно этому проприоцептивное поле, создаваемое «внутренней моторикой», придает ему определенную пристрастность, направленность, в которой выражается внутреннее отношение человека к тому, что он делает. По самой своей природе внутренняя моторика содержит в себе лишь такие внешние компоненты, которые образуют не определяющиеся техническими условиями задачи, «сопровождающие» или «выразительные» движения; зато внутренняя моторика интимно связана с личностными установками человека, с мотивами, определяющими его отношение к ситуации.
Больной с явно выраженной установкой на щажение больной руки внешне как-то приспосабливается к условиям стоящей перед ним трудовой задачи, он как-то строгает, пилит, рубит. Но все движения, сопровождающие эти акты, вся его внутренняя моторика соответствует не направленности на результат данной рабочей операции, а направленности на оберегание больной руки. Забивая гвоздь, он внутренне направлен не на это, а на больную руку, его поза выражает настороженность, здоровая рука тянется к больной, готовая каждую минуту прийти ей на помощь. Такие больные, как нам приходилось это наблюдать, могут месяцами нехотя, в полсилы делать самым тщательным образом подобранные упражнения почти без всякого восстановительного эффекта.
Задача в подобных случаях заключается в том, чтобы перестроить ту общую систему, из которой рождаются частые двигательные рабочие акты и которая, с другой стороны, своим содержанием, не вошедшим в их состав, образует внутреннюю моторику данного поведения. Главный путь здесь — в актуализации новых мотивов деятельности больного, в том, чтобы найти для него такие задания, которые могли бы увлечь его своим содержанием или вообще психологически иначе его ориентировать.
Выше мы уже приводили примеры того, как различные задачи вызывают разные общие реакции субъекта, мобилизуют разные функциональные системы, которые могут создать благоприятные или неблагоприятные условия для осуществления отдельных внешних движений определенного рода и придавать им тот или иной характер. Движения, которые совершает человек больной рукой, пытаясь проверить ее возможности, или, наоборот, будучи всецело поглощен задачей достать нужный ему предмет, могут по внешней своей форме быть чрезвычайно сходными, но по своему внутреннему строению, по типу ведущей афферентации и по характеру сопровождающего их общего моторного фона они будут глубоко отличаться друг от друга, что и сказывается, в конце концов, на их объеме, силе и координированности.
Наблюдая в последнее время в Центральном институте травматологии восстановление двигательных функций после пластических операций на мышцах и сухожилиях руки, мы столкнулись с тем фактом, что при включении руки в различные функциональные системы меняется не только объем, сила и координированность ее движений, но, что они вообще впервые делаются возможными лишь внутри определенной системы. Особенно ярко выступает это явление у одновременно ослепших больных, у которых восстановление функции реконструированной руки резко задерживается вследствие отсутствия зрительного контроля.
У некоторых ослепших больных, перенесших операцию по Крукенбергу, долгое время движения в перенесшей операцию руке вообще не появляются. Лишь когда больного удается поставить перед такой задачей, которая вызывает у него нужную общую моторную реакцию, только тогда на этом широком моторном фоне впервые возникают и отдельные движения больной руки. Последние должны быть как бы подготовлены организацией внутренней моторики.
Больной Ив. в результате взрыва мины 24/VIII 1941 г. потерял оба глаза. Правая рука ампутирована на уровне верхней трети предплечья. На левой руке отсутствуют первые четыре пальца. Единственный пятый палец находится в контрагированном состоянии и согнут под прямым углом по отношению к плоскости ладони. Несмотря на это, больной очень ловко пользуется мизинцем, зажимая предметы между пальцами и ладонью: ест ложкой, курит, зажигает спичку и выполняет много других актов самообслуживания. 15/I 45 г. больному производится в ЦИТО д-ром Е. К. Никифоровой операция по Крукенбергу на правой руке. 10/II, после снятия повязки, произведенное обследование кожной чувствительности обнаруживает некоторое повышение порогов. Ульнарный палец: внутренняя поверхность — абсолютные пороги по Фрею — 7,0 мм. (2 г), различительная чувствительность по Веберу — 2,7 см. Радиальный палец: по Фрею — 7,0 мм (2 г), различительная чувствительность — 5,5 мм. Плохо локализует прикосновение к ульнарному пальцу. Глубокая чувствительность: правильно определяет направление пассивных движений обоих пальцев. Исследование ощущений тяжести по Кекчееву дает результаты, близкие к норме. Резко расстроена высшая гностическая чувствительность. Узнавание даже простейших предметов и фигур, ощупываемых пальцами Крукенберга, почти вовсе не удается. Активные движения этих пальцев полностью отсутствуют. При инструкции сжать пальцы мышцы нижнего ульнарного пальца приходят в сокращение, но никакого кинематического эффекта не возникает. То же происходит и при попытке разжать пальцы. 15/П впервые появляются активные движения пальцев оперированной руки при следующих обстоятельствах. Больному помещают на нижний палец деревянный кубик и предлагают покрепче зажать его между обоими пальцами. Поведение больного весьма выразительно. У него возникает целая серия незавершенных компенсаторных движений: губы сжимаются как бы захватывая что-то, левая рука приближается к правой и ее единственный палец прижимается к ладони, поза становится напряженной, голова «уходит в плечи».
На этом моторном фоне впервые и возникает активное движение ульнарного пальца. Это движение вначале очень несовершенно, часто производится в направлении, обратном требуемому. Но существенным является то, что оно возникло.
Можно предположить, что поток афферентных стимулов от этих незавершенных компенсаторных движений повлиял на активность пораженного органа и больной, не умея завершить движения по инструкции, совершил его в контексте общей двигательной реакции на задачу «сжать» предмет. Такое предположение не кажется невероятным после известных опытов Анохина, который, ставя пересаженную «лишнюю» конечность животного под афферентное воздействие различных функциональных систем, заставлял ее двигаться то в ритме дыхания, то в ритме локомоторного акта.
В дальнейшем приходится преодолевать ряд затруднений, возникающих на пути развития появившегося движения. Во-первых, трудность заключается в том, что движение совершается в направлении, обратном заданному: радиальный палец идет при захватывании предмета не вниз, а вверх. Такая двигательная дезориентация возникает в более слабой степени и у других больных, перенесших операцию по Крукенбергу, и зависит, повидимому, от того, что группа мышц, выполнявшая в норме функцию сжимания кисти в кулак, теперь выполняет противоположную функцию — разжимания пальцев. Во-вторых, переобучение, необходимое после всякой пластической операции, приводящей к изменению функции мышц, задерживается у нашего больного из-за отсутствия зрения при значительном нарушении проприорецепции в оперированной руке. Оказывается, что он не только не замечает неправильности производимого движения, но вообще не чувствует, происходит движение или нет. Когда при попытке зажать шарик, положенный на нижний, ульнарный палец больной производит явно выраженное движение на 10° вверх, он заявляет: «Я ничего не чувствую: по-моему, палец стоит на месте».
В связи с этим мы начали искать способ сенсорной компенсации, которая бы позволила больному корректировать движение оперированной руки по ходу его выполнения. Для этого упражнения были построены следующим образом: предмет, который следовало захватить, помещался на ладони левой руки, а оба пальца правой располагались по бокам предмета так, чтобы они тоже касались левой ладони. Таким образом, больной смог кожей ладони уцелевшей руки ощущать движения пальцев другой, оперированной руки. Действительно, как только больному была дана инструкция захватить предмет и радиальный палец пошел в направлении, противоположном заданному, больной улыбнулся и сказал: «Вот куда его понесло». Пути сенсорной коррекции движения были найдены. Однако это еще не приводило автоматически к овладению движением. Больной теперь знал, чувствовал, что он производит движение неправильно, но не знал, как нужно сделать правильно. В связи с этим настроение его ухудшилось, он отчаялся в возможности овладеть оперированной рукой и стал неохотно выполнять упражнения.
Нужно было спешно искать выхода из создавшегося положения. Мы опять пошли по пути комплексных предметных заданий, вызывающих, как правило, общую двигательную реакцию субъекта и приводящих к мобилизации целостных двигательных систем. Вначале мы попытались оформить и сделать произвольным то движение, которое появилось раньше, — поднимание радиального пальца вверх.
Для этого давались задания, требующие выбрасывания крупного предмета втиснутого между двумя пальцами, растягивание резинового кольца, надетого на два пальца, и т. д. Такое задание вызывало у больного целый комплекс компенсаторных движений, который никогда не возникал при задаче просто разжать пальцы. Пытаясь выбросить предмет, застрявший между двумя пальцами, больной вначале тряс всей рукой, совершая максимальное разгибание в локте, делал боковые движения радиальным пальцем и, таким образом, в конце концов добивался нужного эффекта. Затем эти компенсаторные движения стали стушевываться, превращаясь в незаконченные, сопровождающие жесты, а на этом фоне постепенно формировалось основное движение разжимания пальцев.
После двух недель упражнений больной мог совершить разжимание пальцев произвольно, даже вне ситуации предметного задания.
Значительно медленнее шло овладение движением сжимания (приведения) пальцев. Долгое время вместо требуемого сжимания происходило разжимание. Впервые это движение оформилось также в ситуации комплексных предметных заданий: захватывания со стола предметов и поднимания их, сжимания щипцов и т. д., и выполнялось вначале при содействии различных компенсаторных приемов.
Лишь после 1½ месяцев упражнений это движение стало возможным как произвольное, производимое изолированно.
Итак, возможность первого появления движения органа, который был деформирован травмой и последующим хирургическим вмешательством создается возникающей широкой системой внутренней моторики.
На дальнейших этапах зависимость отдельного движения от целостных двигательных систем приобретает уже другую форму: пораженный орган участвует в сложном двигательном акте раньше как бы косвенно, а затем прямо, в своей основной функции. Это можно отчетливо наблюдать в условиях трудовой деятельности больных. Часть изучавшихся нами раненых была занята не только в мастерских трудотерапии, но вовлекалась также в сельскохозяйственные работы. П. Я. Гальперин подверг специальному наблюдению группу больных, занимающихся косьбой.
Согласно общепринятому представлению, косьба требует размашистых движений плеча.
Естественно, что на эту работу мы выделили в первую очередь таких раненых, которые особенно нуждались в разработке движений в плечевом суставе.
Впечатление от первых наблюдений за косьбой наших раненых было неожиданное. Вместо размашистых движений мы увидели нечто прямо противоположное: все раненые плотно прижимали больное плечо к боковой поверхности груди и фиксировали его неподвижно. Также неподвижно закреплялось предплечье: под прямым углом к плечу, если коса удерживалась кистью, или в положении крайнего сгибания, если древко косы зажималось в локтевом сгибе (рис. 37).
Поразительным образом эта неподвижность наступала даже в тех случаях, когда больной, судя по его предшествовавшей работе в столярной мастерской, уже располагал движением плеча в пределах, достаточных для полного размаха косой.
Кроме того, мы увидели такое многообразие замещений, такое количество обходных путей для выполнения трудовой задачи без вовлечения в него пораженного звена конечности, что восстановительная роль косьбы стала вызывать у нас большие сомнения. И так как описанную картину мы наблюдали без заметных изменений и в дальнейшие несколько дней, то совсем оставили надежды на трудотерапевтическое влияние косьбы. Произведя (еще перед началом работы) тщательное обследование больной конечности, мы на этом прекратили свои ежедневные наблюдения.
Через 2 недели, во время очередного обследования косцов, мы получили результаты, которые показались нам несколько неожиданными: значительная часть больных самым положительным образом оценивала влияние косьбы на состояние конечности, и эта оценка подтвердилась изменением приемов косьбы и всем поведением как руки, так и тела в целом, во время работы. Исчезли общее напряжение и фиксация пораженного звена, плечо и предплечье снова приобрели подвижность, в ряде случаев значительно большую, чем до косьбы. Исчезли многие из компенсаций: отпало грубое вращение туловища, которым обеспечивалось прежде круговое движение косы, древко косы с локтевого сгиба перешло на кисть. Словом, наступило резкое улучшение, и субъективно и объективно.
Нужно отметить следующую важную черту процесса восстановления практического функционирования руки в данных условиях. Этот процесс отчетливо распадается на 2 этапа: сначала, в период фиксации, конечность как бы выключается из работы и только в дальнейшем она начинает принимать видимое участие в труде. Но за время своего внешнего бездействия рука постепенно подготавливалась к активному включению в деятельность.
Снова возникает вопрос: каким образом бездеятельность могла служить подготовкой к деятельности? Поводимому, и здесь восстановление двигательной системы в целом подготавливает условия для восстановления отдельной функции пораженного сегмента конечности. Когда плечо прижато к груди, а предплечье неподвижно по отношению к плечу, то оказывается, что они, не совершая внешних движений, все же выполняют активную работу: плечо становится опорой для дистальных сегментов руки, предплечье зажимает древко косы. Их бездействие является мнимым, так как в действительности они уже в этот первый период включаются в трудовой процесс, но только они производят не динамическую, а статическую работу. Даже кисть и пальцы, когда они не держат косы, все-таки участвуют в этой работе, о чем можно безошибочно судить по напряжению, в котором они находятся во время косьбы. Эта скрытая статическая работа укрепляет орган и подготавливает его переход ко второму, динамическому периоду.
Итак, восстановление функциональной пригодности органа проходит через два этапа. Первый этап является латентным, когда орган, принимая на себя только статическую нагрузку, внешне фиксируется и путем различных замещений как бы вовсе выключается из работы. Второй этап является этапом прямого включения в работу, когда орган принимает на себя динамическую нагрузку. При этом, бездействие руки во время латентного периода является по своему значению прямо противоположным периоду простой иммобилизации, действительно включающему ее функции, так как именно латентный период подготавливает собой период явного функционирования.
Следовательно, если выразить это в более общей форме, компенсации пораженной двигательной функции руки в условиях выполнения ею трудовых операций лишь меняют форму участия данной функции в деятельности и поэтому способны реализовать начальный этап ее прямого восстановления.
1 На приведенной (рис. 27) схеме воздушные камеры максимально раздвинуты; во время опыта они сближались между собой, перемещаясь к середине обстругиваемой планки.
2 А. А. Ухтомский, цитир. соч.
3 Н. Cardot et H. Laugier, Physiologie de l'effort et isolement des centres superieurs. Journ. de Psych, 1924, Nr. 9.