Продолжается регистрация на учебный курс
«Анатомия движения для профессионалов».
Начало 5 сентября 2019 г.


Восстановление движения

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ
ВОПРОСЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ РАНЕНИЯ РУКИ

ГЛАВА VIII
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТРУДОТЕРАПИИ

1

Весь ход проведенного нами анализа клинических данных и экспериментальных фактов приводит к выводу, что трудотерапия должна занять важное место в системе восстановления движений руки, нарушенных вследствие ранения.

Во-первых, так как функциональные методы лечения являются активными методами, при которых больной не просто подвергается воздействию, но должен сам активно действовать для восстановления функции, то чем большей побудительной силой будет обладать для него эта восстанавливающая деятельность, чем более сильные мотивы она будет в себе заключать, тем больше будет шансов и на успех.

Ничто в этом отношении не может сравниться с целесообразным осмысленным трудом, который одновременно ведет и к преодолению частного дефекта и к преодолению его общего личностного резонанса в виде «инвалидных» настроений и установок, неверия в свои силы и т. д., которые иногда являются самыми большими препятствиями к восстановлению.

Поэтому основное правило восстановительной трудотерапии заключается в том, что труд раненых должен иметь по возможности продуктивный, производительный характер, а не быть лишь внешним подобием труда — трудоподобным лечебным упражнением.

Во-вторых, предметно-орудийный характер трудовых операций, как это было уже показано, позволяет перестроить движения пораженной руки на таком афферентационном уровне, на котором больной может преодолеть имеющиеся у него дискоординации, и на котором он как бы вновь научается управлять своей рукой в меру полного использования ее возможностей.

Поэтому правило подбора трудовых операций заключается в том, что они прежде всего должны ставить перед больным задачи, заставляющие его научиться координировать движения больной руки, а затем уже в том, чтобы давать ему упражнения, на увеличение объема и силы движений пораженного звена конечности.

Наконец, в-третьих, трудовые операции обладают особой восстановительной ценностью, как динамически вынужденные системы. Допуская разнообразные компенсации, они дают возможность включаться в деятельность даже больным с тяжелыми нарушениями функций руки.

Однако так как среди многих возможных способов выполнения данной трудовой операции существуют только немногие действительно эффективные и целесообразные, трудовая операция сама толкает больного отказаться от применяемых им компенсаций и включить в работу пораженное звено руки.

Конечно, не всякая форма труда обладает одинаковой восстановительной ценностью, не всякая работа раненого является трудотерапией.

Случается, что иногда использование без специальных медицинских назначений труда больных в целях хозяйственного обслуживания лечебного учреждения рассматривается как применение трудотерапии. В такой форме труд больных не является, конечно, трудотерапией.

В практике трудотерапии встречается иногда и другая, противоположная первой, но также ошибочная, тенденция.

Некоторые врачи и инструктора Л. Ф. К. и трудотерапии, увлекаясь узко лечебным значением отдельных трудовых движений, забывают об общетонизирующей, побуждающей силе осмысленной трудовой деятельности в целом.

В этих случаях трудотерапия превращается в систему формальных трудоподобных движений, вроде бесцельного забивания гвоздей в доску и т. д. Подобные упражнения могут допускаться в известных случаях, но они не могут и не должны заменять собой трудотерапию.

Современные психологические и физиологические исследования показывают, что отдельные операции развиваются и восстанавливаются внутри более широкого целого осмысленной деятельности человека. Поэтому лишь сочетание осмысленной трудовой деятельности с диференцированным подбором трудовых операций в соответствии с дефектом больного и стадией его восстановления создает оптимальные условия для восстановления нарушенных функций.

Физическое увечье приводит не только к локальному результату — выпадению или ограничению функции пораженного органа, но и к общей реакции личности на ситуацию дефекта. Эти общие психологические изменения необходимо учитывать при организации функциональной двигательной терапии. В зависимости от личностных особенностей испытуемого, тяжести ранения, хода лечения и окружающей ситуации у больного формируется определенное отношение к создавшемуся положению, характер которого может быть весьма различным.

Д. Кац указывает на то, что среди хирургических больных наряду с чрезвычайно активными и волевыми субъектами, проявляющими чудеса в преодолении и компенсации дефекта, имеются люди, находящиеся в совершенно подавленном состоянии, потерявшие веру в восстановление и отказывающиеся от всяких попыток в этом направлении.

Первая задача, которая стоит перед организатором всякой функциональной терапии вообще, и заключается в том, чтобы побудить к активности больных, заставить их поверить в свои силы, увлечь их деятельностью, которая приведет к восстановлению. Задача эта является иногда весьма трудной, требующей от лечащего врача большого такта и вдумчивости. Авторы одного современного английского руководства по трудотерапии указывают на следующие качества, которыми должен обладать трудотерапевт: такт и умение располагать к себе, инициатива и предприимчивость, организационные способности и способность выполнения намеченного, умение приспособиться к любым условиям, умение работать в содружестве с другими и т. д. Эти данные должны сочетаться со специальными медицинскими и техническими познаниями. Считается необходимым, чтобы трудотерапевт знал психологию и мог разобраться в душевном состоянии больного. Наша задача заключается, однако, не в описании психологических способностей, которыми должен обладать трудотерапевт, а в попытке разобраться в психологии его пациента и, в первую очередь, в психологических особенностях его деятельности.

Характер деятельности субъекта определяется, в первую очередь, лежащими в ее основе мотивами, тем, ради чего человек осуществляет эту деятельность. Мотивы деятельности больного, осуществляющего какое-нибудь трудовое задание, могут быть различны. Он может быть всецело поглощен результатом своей работы или, наоборот, относиться к нему безразлично, сосредоточиваясь на выполнении определенных движений, имеющих, как ему известно, лечебное значение, или, наконец, выполнять задание формально, подчиняясь только настойчивым требованиям врача и госпитальной администрации. В зависимости от особенностей мотивации деятельность больного будет осуществляться по-разному, с различной настойчивостью и с различным восстановительным эффектом. Поэтому при организации трудотерапии важная проблема заключается в мотивации деятельности больного, в выяснении того, какого рода мотивы имеют, так сказать, наибольшую восстановительную ценность.

Широко распространено мнение, согласно которому оптимальное влияние на протекание лечебно-гимнастических или трудотерапевтических упражнений имеет острое переживание больным своей недостаточности, стремление преодолеть имеющийся у него дефект. Эта точка зрения была развита школой Адлера до гиперболических размеров и превращена им в основной принцип не только восстановления, но и всякого развития вообще. Однако опыт восстановительной работы заставляет усомниться в том, что переживание недостаточности и подчеркнутое стремление к ее преодолению служит основным и наиболее эффективным побудителем деятельности больного, приводящим его к восстановлению.

Мы уже останавливались на исследованиях, проведенных в нашей лаборатории, которые показывают, что максимальная эффективность движений пораженной конечностью достигается тогда, когда больной стремится достигнуть определенного предметного результата, а не тогда, когда его цель лежит в самом движении. Клинический опыт и практика трудотерапии также говорят о том, что осмысленные задания, заинтересовывающие больного своим содержанием, обладают большей восстановительной ценностью, чем формальные «механические» упражнения.

Подводя итоги работы в этой области Восстановительной клиники ВИЭМ, А. Р. Лурия пишет: «Среди всех видов двигательных упражнений — лечебной физкультуры, механотерапии, координационной гимнастики — трудовые упражнения с полным основанием выдвинулись на первое место; являясь системой осмысленных предметных движений, вовлекая больного в общественно полезный осмысленный труд, они оказались обладающими и значительной восстановительной ценностью: они вели к образованию компенсаций дефекта за счет сохранных мышечных групп и оказывались мощным стимулом для восстановления нарушений двигательной функции».

Хеворс и Мак-Дональд отмечают, что у больных, перенесших повреждения конечностей, пассивные движения часто вызывают боли, которые заставляют их сопротивляться соответствующим упражнениям, «однако, когда они интересуются каким-нибудь участком работы, то свободно пользуются больными конечностями и имеют тенденцию забыть о боли; теперь их внимание сосредоточено не на повреждении, а на работе»1.

Таким образом, весь опыт восстановительной работы говорит против адлеровской теории чувства недостаточности, как основного побудителя восстановления и компенсации.

Современные данные показывают, что развитие и восстановление сложных гностических и двигательных систем является функцией стоящей перед человеком задачи. Как нельзя восстановить локомоции, не поставив перед человеком задачи передвижения, так нельзя восстановить и ручных операций, не принудив его захватывать, перемещать, изменять предметы. Приняв какую-нибудь задачу, человек попадает под власть определенных условий, которые вынуждают его изменять и усовершенствовать свои движения.

Однако для того, чтобы задача была адэкватно принята субъектом, нужны соответствующие мотивы, ибо если задача не будет необходимым образом связана с мотивом, она подвергается трансформации и потеряет для человека свое принудительное значение, перестанет стимулировать его активность в нужном направлении. Подобная трансформация и происходит, когда больной начинает выполнять какое-нибудь трудовое задание, безразлично относясь к производственным результатам, а заботясь лишь об их лечебном значении.

Нужно сказать, что если стремление к достижению объективно-предметных целей, к достижению общественно полезных результатов глубоко отличается от мотивов, связанных с чувством малоценности, то это не означает, что оно противоположно общей установке больного на восстановление, на преодоление дефекта. Наш клинический опыт показывает, что первое и последнее в конечном счете совпадают между собой. На определенной стадии восстановления больной начинает тяготиться узкой сферой больничных интересов, группирующихся вокруг состояния больного органа, болезненных ощущений, от него исходящих и т. д. Он пытается восстановить нормальные, здоровые отношения к окружающему, начинает руководиться интересами дела, а не положением пораженной функции. А восстановление деятельности в целом начинает стимулировать восстановление отдельных нарушенных функций. Задача организации функциональной терапии и заключается в том, чтобы направлять этот процесс. Эта задача является по-настоящему лечебно-педагогической задачей, так как приходится не только наново обучать больного пользоваться рукой, деформированной ранением, но и проводить воспитательную работу по формированию мотивов, побуждающих больного действовать в нужном направлении.

Многие авторы, пишущие в настоящее время о трудотерапии при повреждениях опорно-двигательного аппарата, соглашаются с тем, что ее диференциально-восстановительное влияние должно сочетаться с общетонизирующим эффектом. Однако, признавая это общее влияние труда на личность больного, на его активность, большинство авторов практически принимает его за общий психологический знаменатель, одинаково присущий любому трудовому заданию.

Поэтому их научно-методические изыскания направлены почти исключительно на анализ восстановительной ценности отдельных рабочих операций и их биомеханической природы. Вопросы же общей организации трудовой деятельности больного, имеющие важнейшие практическое и теоретическое значение, остаются неразработанными, в то время как, в действительности, трудовая деятельность, в зависимости от способа включения в нее больного, может обладать для него разной побудительной силой, что и является центральным моментом в построении методики трудотерапии.

Мотивация деятельности, приводящей к восстановлению, в значительной мере зависит от характера производимого продукта. Случайные, мало значимые, заказы, которые очень охотно принимают некоторые трудотерапевтические мастерские (типа мелкого ремонта обуви и одежды, второстепенные задания по хозяйственному обслуживанию и т. д.), действуют часто расхолаживающе на больных, что в свою очередь отрицательно влияет на восстановительный эффект их работы.

С другой стороны, более значительные и сложные задания, предъявляющие на первый взгляд очень большие требования к работающим больным, скорее побуждают их к энергичной деятельности.

При организации восстановительного госпиталя, где проводилась настоящая работа, устроители его были обеспокоены тем обстоятельством, что оборудование мастерских трудотерапии и связанные с ними лаборатории не были закончены к моменту открытия госпиталя. Естественно беспокоила мысль, что неполадки, могущие возникнуть в процессе работы мастерских, отрицательно повлияют на больных и приведут к снижению эффективности трудотерапевтического процесса.

Однако случившееся нисколько не оправдало этих опасений. Первая группа поступивших в госпиталь больных была увлечена творческой задачей организации лечебного учреждения нового типа, проектированием и оборудованием мастерских, установкой лабораторной аппаратуры и т. д., и имевшие место недоделки оказались источником большой побудительной силы для активности раненых. Интересен тот факт, что когда строительство мастерских и лабораторий было в основном закончено и они заработали нормально, наступил период некоторого охлаждения больных к трудотерапии, появились случаи прогулов, отказов от работы, мелких недоразумений с инструкторами и т. д.

Мастерская в это время работала, не имея твердого производственного плана, выполняя мелкие поделки для хозяйства госпиталя, или, когда не было соответствующее заказа, заготовляла полуфабрикаты для будущих работ.

Многие из поступивших в этот период больных работали плохо и некоторые из них отрицательно относились к трудотерапии. Только оставшаяся от периода строительства группа раненых сохранила свои прежние установки и помогала поддерживать производственную жизнь мастерских.

Возник вопрос о том, что необходимо найти новое значительное задание, которое обладало бы большой побудительной силой для активности раненых. После предварительного выяснения вопроса остановились на изготовлении оконных рам и фурнитуры для разрушенного немецкими захватчиками Сталинграда. Первое же наблюдение показало, что выбор заказа был удачен. Уже подготовка к его выполнению, обсуждение технологического процесса, формирование производственных бригад вызвали большой интерес со стороны раненых. Таким образом, социальная значимость производимого продукта является источником побудительной силы активности больного и всегда должна приниматься во внимание при организации трудотерапевтического процесса.

Выполнение сложного планового задания ставит довольно значительные требования к количеству и качеству работы, производимой больными. Возникает вопрос о том, как совместить это с необходимостью учитывать лечебно-педагогические требования, относящиеся к дозировке и к характеру трудовых операций, выполнение которых имеет для больного наибольшую восстановительную ценность.

Сходная с этим проблема возникала и в педагогике при разрешении вопроса о производственном обучении школьников. Одни педагоги защищали предметный принцип преподавания, считая, что он возбуждает у ребенка живой интерес к процессу труда, другие защищали систему последовательного обучения различным элементарным трудовым движениям, обеспечивающую систематическую выработку правильных трудовых приемов. Подобно этому, и в трудотерапии возникает часто вопрос, как совместить нужный производственный эффект с необходимостью обеспечить выполнение больными определенных трудовых операций.

Нужно сказать, что в условиях организации труда, строящейся по типу ремесленного производства, которую часто почему-то считают наиболее подходящей формой лечебно-производственного процесса, разрешение этой задачи наталкивается на большие трудности. Здесь либо инструктор дает задание больному изготовить какой-нибудь предмет и этот предмет сам в значительной мере определяет характер и длительность применяемых трудовых операций либо, учитывая необходимость «разработать» какое-нибудь движение у больного, инструктор дает ему выполнение трудовых операций, не заботясь об их производственном эффекте.

Например, больному, у которого нарушена ротация предплечья, полезно дать работу отверткой, но трудно представить себе, какое изделие он может самостоятельно изготовить, пользуясь исключительно, или главным образом, этой операцией. Конечно, и в ремесленном производстве иногда удается совместить эти две задачи, но такое совмещение возникает здесь как удача, далеко необязательная.

Возможность дать больному строго определенную трудовую операцию, имеющую для него наибольшую восстановительную ценность, и притом так, чтобы эта операция приводила к ясному производственному эффекту, мы находим в некоторых современных способах заводской организации труда, а именно при поточном методе производства. Имея заказ, который для своего выполнения требует осуществления самых разнообразных операций, мы, пользуясь разделением труда, можем включить больного в любое звено производства, обеспечив ему выполнение строго определенной операции, и притом так, что он все время будет чувствовать себя участником выполнения большого общего дела. В соответствии с этим нами был разработан технологический процесс производства в мастерских трудотерапии оконных рам и металлической фурнитуры к ним. Этот процесс, обеспечивая выполнение самых разнообразных трудовых операций, не требует какого-либо сложного оборудования и может быть организован на базе обыкновенных столярной и слесарной мастерской.

В разработке технологического процесса этого производства деятельное участие принимали раненые, находившиеся в госпитале на излечении, — В. И. Драголюб и А. В. Потапов.

Беглый обзор таблицы, схематически изображающей этот процесс, показывает, что он требует выполнения самых разнообразных столярных и слесарных операций, и таким образом, обеспечивает вовлечение в труд больных с самой разнообразной локализацией поражения верхней конечности и на разных этапах восстановления функции (см. табл. 9 и 10).

Для удобства ориентировки в производственном процессе и нахождения в нем места, куда целесообразно включить больного с определенной локализацией ограничения движения руки, мы составили схематическую таблицу, в которой сказано, какие примерно требования предъявляет данная операция к определенным звеньям больной руки. Степень требования, предъявлемая к объему и силе движения в том или ином звене, условно обозначается тремя баллами: I — незначительное, II — среднее и III — значительное. Эта баллировка дает до известной степени возможность подбирать операцию, не только соответствующую локализации дефекта, но и определенной стадии восстановления движения. Таблица показывает, что при подборе трудовых операций, например, для больного с ограничением движений в плечевом суставе, на I этапе восстановления могут быть даны — пиление ножовкой или опиловка металла. Но те же операции показаны при ограничении движения локтя на II стадии восстановления. Строгание шерхебелем и рубанком длинных досок имеет важное значение при восстановлении движения локтя на III заключительном этапе, но при разработке функций кисти и пальцев они могут быть использованы на начальном, первом этапе восстановления.

Таблица 9

Схема трудотерапии при изготовлении оконных рам

Показано при следующих стадиях восстановления движения Инструмент Операция Ступень произв. обучения Деталь или этап технологического процесса № трудовой операции
плечо пред-
плечье
кисть и
пальцы
III I I Пила лучковая 1. Пиление продольное 2 I. Заготовка брусьев 1
III I   Пила со спец. подушкой для больн. правой руки   2    
III III I Механическая пила   1    
II   III Пила лучковая 2. Пиление поперечное 2 II. Отделка брусьев 3
I II II Ножовка   2    
III III I Механическая пила   1 III. Заготовка деталей рамы 2
4
5
II III I Рубанок обыкновенный и норм. верстак 3. Строгание 2    
II II I Рубанок обыкновенный и спец. верстак   2    
II II I Рубанок обыкновенный и спец. верстак   2 IV. Сборка рамы 6
II III   Спец. рубанок и норм. верстак   2    
III III I Фуганок   3    
II II III Центровка 4. Сверление 2 V. Отделка рамы 8
I II I Коловорот   1    
I III II Винтовая дрель   1    
I II III Обыкновенная киянка 5. Долбежка 3    
I II II Киянка со спец. ручкой   3    
I I III Молоток 6. Забивание шпильки 2 VI. Прикрепление металлической фурнитуры 7
I I II Отвертка 7. Ввертывание шурупов 1    

Таблица 10

Схема трудотерапии при изготовлении металлической фурнитуры для оконных рам

Показано при следующих стадиях восстановления движений Инструмент Операция Ступень произв. обучения Деталь или этап технологического процесса № трудовой операции
плечо пред-
плечье
кисть
I III III Молоток и зубило 1. Рубка тонкого железа 2 Изготовление оконной ручки 1, 2, 3, 4
III II III   Рубка толст. железа      
I II II Ножовка 2. Пиление 2 Изготовление угольников для оконных рам 1, 2, 3, 4
I II I Ножовка со спец. ручкой   2    
I I I Приводной станок   1    
I II II Обыкновенные напильники 3. Опиловка 2    
I II I Напильники со спец. ручкой   2 Изготовление крючков 1, 2, 3, 4
I I I Станок для механической опиловки   1    
I II I Винтовая дрель 4. Сверление 1    
I II II Дрель с коническими зубчатками   1    
III I I Сверлильный станок   1 Изготовление петель 1, 2, 3, 4

Выполнение массового заказа поточным методом в условиях мастерских трудотерапии сочетается по нашему плану с использованием некоторых простейших станков и механизмов.

Дополнение ручных столярных и слесарных операций трудовыми движениями станочно-обслуживающего типа открывает некоторые новые возможности для восстановительной работы. Во-первых, это расширяет круг операций, используемых для восстановительных целей. Достоинством их является большая жесткость и определенность требований, предъявляемых ими к темпу и силе движения работающего. Во-вторых, это дает дополнительную возможность для каждого этапа технологического процесса найти несколько разновидностей одной и той же операции, предъявляющих разные требования к движениям больной руки.

Такая «веерная система» взаимозаменяющихся вариантов одной и той же операции эквивалентных в производственном отношении, но различных в отношении способа их выполнения и, следовательно, биомеханических требований, предъявляемых больной руке, позволяет преодолеть одну существенную трудность в организации работы раненых.

Дело заключается в том, что поточный метод организации производства позволяет преодолеть качественные расхождения между производственными и лечебными требованиями, но он все еще не исключает случая, так сказать, количественного расхождения между ними. Например, при намеченной нами системе технологического процесса имеются операции, подходящие для восстановления движения в плече, предплечье и кисти. Однако при данном конкретном объеме производства оно может потребовать, скажем, работы трех человек на операциях, имеющих восстановительное значение для движения в плечевом суставе, двух на операциях для локтевого сустава и двух для лучезапястного, в то время как для лечебных целей необходимо дать работу четырем раненым с ограничением в плечевом суставе, трем — в локтевом и двум — в лучезапястном. Веерная система взаимозаменяющих инструментов и механизмов дает возможность преодолеть эту трудность. Ниже мы приводим таблицу, показывающую на отдельном примере, что различные способы осуществления одного и того же технического задания могут предъявить различные требования к больной руке (см. табл. 11).

Таблица 11

Схема взаимозаменяемости операций, приводящих к сходному производственному эффекту

Поперечное пиление

Инструмент Показано при следующих стадиях восстановления
кисть предплечье плечо
Ножовка II II I
Лучковая пила III II II
Механическая пила I III III

Приближение процесса производства мастерских трудотерапии к заводскому типу имеет, наряду с выполнением серьезного заказа, важное побудительное значение для активности больного. Многие раненые до вступления в ряды Красной Армии обладали различными заводскими профессиями или же были трактористами, комбайнерами и т. д.

Когда такого человека заставляют плести корзины или чинить старые ботинки, для него сама работа выступает как свидетельство его неполноценности. «Работа для калек» — так выразился один из наших раненых. Наоборот, вовлечение больного в процесс современного промышленного производства переживается им, как возвращение к жизни, здоровью и стимулирует его активность, его трудоспособность.


1 Цитир. соч., подчеркнуто нами.