2
Восстановление двигательной функции не исчерпывается простым увеличением объема и силы движения, но предполагает ряд качественных изменений и перестроек процесса движения. Поэтому недостаточно подобрать трудовую операцию, предъявляющую максимальные требования к пораженной группе мышц, а затем ждать, что больной, многократно повторяя ее, придет постепенно к восстановлению нарушенной функции. Такой слишком прямолинейный подход к восстановительной задаче сплошь и рядом приводит к отрицательным результатам. Больной, отчаявшись в возможности выполнить чрезмерно большие требования к нему, либо охладевает к трудотерапии и перестает ею заниматься, либо изобретает такие компенсаторные приемы осуществления трудового задания, которые совершенно исключают участие в работе пораженного звена и лишают операцию в целом ее восстановительного значения. Исходя из учета нормальных приемов работы, мы рассчитывали, что копка земли лопатой будет полезна для некоторых наших больных с ограничением движений в плечевом и локтевом суставе пораженной руки. Однако оказалось, что слишком большие требования, предъявляемые этой операцией, заставили больных вовсе исключить из работы больную руку и замещать ее движения, совершенно неожиданным образом, движениями здоровой руки, всего корпуса и даже ног, как это показано на рис. 42.
Выше (гл. VI) мы специально касались вопроса о восстановительной ценности некоторых компенсаций; однако описанные замещения, совершенно выключающие из работы пораженный орган, конечно, лишают предложенную трудовую операцию ее восстановительной ценности.
Попытка заставить больного сразу же выполнять работы, предъявляющие непосредственные требования к пораженным звеньям руки, часто ведет к неудаче. Необходимо подводить больного к решению этой задачи постепенно, сообразуясь с этапами восстановления нарушенной функции.
Отсюда вытекает задача не только подобрать операции, подходящие для восстановления той или иной двигательной функции, но и расположить их в определенной последовательности, т. е. построить программу трудотерапии, сообразующуюся с качественным своеобразием разных этапов процесса восстановления.
Большинство авторов современных руководств по трудотерапии (Геллерштейн у нас, Хеворс и Макдональд за рубежом), анализируя трудовые операции с точки зрения их диференциально-восстановительной ценности, сосредотачиваются, главным образом, на подборе рабочих заданий, требующих максимального использования пораженного органа. С нашей точки зрения такой подход к проблеме является односторонним, так как он не учитывает стадиальности процесса восстановления двигательной функции.
Процесс восстановления движения представляет собой своеобразную форму развития, включая в себе ряд качественных изменений в характере функционирования больного органа. Программа трудотерапии и должна соответствовать этому процессу, в свою очередь распадаясь на соответствующие этапы. Трудно дать характеристику этапов трудотерапии общую для различных нарушений двигательных функций, так как процесс восстановления, конечно, будет итти различно, в зависимости от характера и локализации повреждения. Мы можем наметить поэтому лишь схему последовательных этапов восстановительной работы, которые при различных типах поражения будут, однако, приобретать различное содержание.
На I этапе происходит восстановление трудовой операции в целом, главным образом, за счет сохранных возможностей больного. Здесь важно втянуть раненого в работу, создать все условия для достижения доступным для него путем производственного эффекта.
На II этапе следует добиваться постепенного втягивания в работу пораженного звена руки, раньше — на второстепенных ролях, а затем — на ролях все более ответственных.
На III этапе необходимо расширить полученные результаты до предельных возможностей органа и обеспечить переход больного на нормальные способы работы, без всяких специальных приспособлений. В приводимых нами ниже схемах программы трудотерапии содержание этих этапов конкретизируется в зависимости от локализации и типа нарушения движения.
Конечно, перечни трудовых операций, указанные в программах, не являются исчерпывающими. Они дают только некоторые основные вехи, отправляясь от которых трудотерапевт должен вносить в них надлежащие изменения и дополнения.
При описанном нами ранее поточном способе организации работы и трудотерапевтических мастерских инструктор, составив себе схему технологического процесса по образцу, приведенному на стр. 182, включает больного в работу в определенном звене потока, соответственно локализации нарушенных движений и стадии восстановления.
В практике трудотерапии приходится часто иметь дело с двумя различными типами нарушения движения, требующими специфического подбора трудовых операций. В одном случае мы имеем полное выпадение или резкое снижение силы активных движений при полной сохранности пассивного их объема. Такие нарушения являются следствием поражения периферических нервов, атрофии, наступивших вследствие длительной иммобилизации, и т. д. В других случаях мы имеем резкое ограничение объема пассивных движений, наступившего в результате контрактур, тугоподвижности суставов, и т. д. Но и в том, и в другом случае в трудотерапии мы имеем дело не с прямой «разработкой» мышц или сустава, а с организацией условий, дающих через афферентные сигналы центральным моторным импульсам нужное направление.
Так, в одном случае (например, в случае нарушения активных движений) необходимо организовать деятельность синергистов, которые бы побуждали пораженную мышцу к активным действиям, а в другом случае (например, в случае контрактуры) необходимо обеспечить реципрокное влияние действующих антагонистов и т. д.
Благодаря опосредованному влиянию производимых больным движений на восстановление функций пораженного звена конечности при организации трудотерапевтического процесса приходится подбирать операции применительно к функциональному дефекту иногда в прямом противоречии с наивно-анатомической точкой зрения.
Например, при ограничении движений в плече мы даем вначале ударные движения, требующие, главным образом, участия предплечья и кисти, из расчета на то, что плечо будет втянуто в деятельность на вспомогательных ролях. При ограничении движений в кисти больному предлагаются на первых этапах восстановления операции типа строгания, предъявляющие максимальные требования к плечу и предплечью, но необходимо предполагающее участие кисти во второстепенных функциях.
Приводимый нами программный материал разбит на отдельные части в соответствии с основными звеньями пораженной руки, что является, как показал наш опыт, практически наиболее целесообразным.
СХЕМА ПРОГРАММ ТРУДОТЕРАПИИ ПО ЭТАПАМ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
1. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ
Правая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Забивание молотком. Долбежка. Завинчивание шурупов отверткой.
Слесарные операции. Рубка тонкого железа. Опиловка мелких металлических изделий. Завинчивание и отвинчивание гаек. Работа плоскогубцами.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание длинных досок. Долбежка. Поперечное пиление. Продольное пиление. Пиление высоко укрепленных досок.
Слесарные операции. Опиловка крупных изделий. Ручное сверление. Нарезка крупной резьбы большими клупами. Резание толстого листового железа. Рубка железа малой и средней толщины.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Тесание вертикально установленных бревен и досок. Долбежка крупных пазов. Сборка крупных изделий — сколачивание. Распиливание бревен. Пиление механической пилой.
Слесарные операции. Рубка толстого железа. Кузнечная работа (в качестве молотобойца).
2. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ
Левая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Долбежка. Забивание молотком с левой руки. Тесание. Распиливание вертикально укрепленных досок (левая рука придерживает доску).
Слесарные операции. Опиловка узких изделий. Распиловка железа. Рубка толстого железа.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание. Фугование. Продольное пиление. Пиление высоко укрепленных досок.
Слесарные операции. Опиловка крупных плоских изделий. Нарезка крупной резьбы. Резка толстого листового железа левой рукой.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Распиловка бревен маховой пилой. Фугование. Окраска больших вертикальных плоскостей маховой кистью. Тесание длинных бревен. Колка дров.
Слесарные операции. Кузнечные работы в качестве молотобойца.
3. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
Правая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Забивание мелких гвоздей. Долбежка. Строгание коротких досок специальным рубанком с повернутой ручкой. Продольное пиление.
Слесарные операции. Рубка тонкого железа. Опиловка узких изделий.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание длинных досок обыкновенным рубанком. Поперечное пиление. Пиление лучковой пилой вертикально укрепленных досок. Сверление.
Слесарные операции. Опиловка крупных изделий с любой руки. Распиливание металла с левой руки. Резка толстого листового железа.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Поперечное пиление бревен и досок. Пиление вдвоем. Тесание.
Слесарные операции. Нарезка крупной резьбы. Кузнечные работы в качестве молотобойца. Рубка зубилом.
4. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
Левая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Долбежка. Сверление коловоротом. Продольное пиление.
Слесарные операции. Опиловка изделий малого и среднего размера. Рубка толстого железа.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание длинных досок. Поперечное пиление двумя руками или одной левой.
Слесарные операции. Резка листового железа. Опиловка плоских крупных изделий. Распиловка металла.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Поперечное пиление бревен маховой пилой. Колка дров.
Слесарные операции. Нарезка крупной резьбы. Кузнечные работы в качестве молотобойца.
5. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
ОГРАНИЧЕНИЕ РОТАЦИОННЫХ ДВИЖЕНИЙ
Правая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание, пиление. Забивание гвоздей.
Слесарные операции. Опиловка обычных распилов. Рубка железа.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Долбление с левой руки (долото в правой). Прокалывание отверстий шилом.
Слесарные операции. Шабровка внутренних поверхностей круглых изделий. Нарезка резьбы. Опиловка внутренних поверхностей крупных изделий.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Отвинчивание и завинчивание шурупов отверткой. Сверление. Зачистка мелких отверстий круглым напильником.
Слесарные операции. Отвертывание гаек торцевым ключом. Шабровка и опиловка внутренних поверхностей круглых узких отверстий.
6. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
ОГРАНИЧЕНИЕ РОТАЦИОННЫХ ДВИЖЕНИЙ
Левая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание всех видов. Поперечное и продольное пиление.
Слесарные операции. Опиловка всех видов, распиловка. Рубка зубилом.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Долбежка. Прокалывание отверстий столярным шилом левой рукой. Торцевание.
Слесарные операции. Нарезка резьбы. Опиловка левой рукой внутренних поверхностей круглых изделий. Шабровка внутренних поверхностей круглых изделий.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Отвинчивание и завинчивание шурупов левой рукой. Работа центровкой левой рукой.
Слесарные операции. Отвинчивание и завинчивание гаек торцевым ключом. Шабровка и опиловка с левой руки внутренних поверхностей круглых узких изделий.
7. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ
(СГИБАТЕЛЬНАЯ КОНТРАКТУРА ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА)
Правая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Зачистка шкуркой плоских поверхностей. Всевозможные работы левой рукой, правая плашмя придерживает материал.
Слесарные операции. Опиловка левой рукой специальным напильником. Правая опирается на подкладку.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Заточка железок к рубанкам и фуганкам на брусках. Строгание.
Слесарные операции. Опиловка с левой руки. Шабровка плоских поверхностей. Распиловка ножовкой со специальной муфтой.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание. Зачистка шкуркой вогнутых поверхностей. Работа клещами.
Слесарные операции. Сверление отверстий дрелью. Нарезка винтов.
8. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ
(СГИБАТЕЛЬНАЯ КОНТРАКТУРА ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА)
Левая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Зачистка шкуркой плоских поверхностей двумя руками (правая поверх левой прижимает ее). Всевозможные работы правой рукой, левая плашмя удерживает изделия. Сверление отверстий коловоротом.
Слесарные операции. Опиловка узких изделий специальным напильником с плоским наконечником для левой руки.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Заточка железок и рубанком, и фуганком на брусках. Строгание. Фугование.
Слесарные операции. Шабровка плоских поверхностей. Распиловка. Опиловка напильником со специальным наконечником для левой руки.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание с левой руки. Зачистка вогнутых поверхностей.
Слесарные операции. Опиловка круглых изделий, зажатых в ручные тисочки. Навинчивание водопроводных труб вручную.
9. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНОГО СГИБАНИЯ ПАЛЬЦЕВ РУКИ
Правая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Фугование с левой руки. Продольное пиление. Долбежка с левой руки — для больной руки стамеска с двойной ручкой.
Слесарные операции. Опиловка с левой руки напильником со специальным наконечником для правой. Распиловка с левой руки ножовкой со специальной муфтой для правой.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Зачистка шкуркой крупных выпуклых поверхностей. Левая рука поверх правой прижимает ее. Строгание рубанком со спец. ручкой. Постепенно диаметр ручки уменьшается.
Слесарные операции. Опиловка напильником с широкой рукояткой. Распиловка ножовкой с широкой рукояткой.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание, фугование, долбежка, тесание, забивание гвоздей.
Слесарные операции. Опиловка обычным напильником. Рубка зубилом.
10. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНОГО СГИБАНИЯ ПАЛЬЦЕВ РУКИ
Левая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Фугование, продольное пиление. Долбежка стамеской со специальной двойной ручкой.
Слесарные операции. Опиловка напильником со специальным наконечником. Распиловка ножовкой со специальной муфтой для левой руки.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Зачистка шкуркой крупных выпуклых поверхностей (правая рука поверх левой прижимает ее). Строгание рубанком со специальной ручкой, диаметр которой постепенно уменьшается.
Слесарные операции. Опиловка с левой руки. Распиловка с левой руки. Рубка зубилом и ручкой увеличенного диаметра.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Долбежка. Тесание двумя руками. Строгание и фугование с левой руки.
Слесарные операции. Рубка зубилом. Кузнечные работы в качестве молотобойца. Сверление на сверлильном станке.
11. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНОГО РАЗГИБАНИЯ ПАЛЬЦЕВ РУКИ
Правая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание специальным рубанком с узкой ручкой для правой руки. Долбежка. Продольное пиление.
Слесарные операции. Опиловка напильником с узкой ручкой. Распиловка ножовкой с узкой ручкой.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Зачистка шкуркой круглых и конусообразных изделий. Строгание специальным рубанком, диаметр ручки которого постепенно увеличивается.
Слесарные операции. Опиловка и распиловка напильником и ножовкой со специальными ручками, диаметр которых постепенно увеличивается.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Зачистка шкуркой цилиндрических предметов, диаметр которых постепенно увеличивается. Строгание. Сортировка изделий. Работа клещами.
Слесарные операции. Работа плоскогубцами. Нарезка винтов.
12. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНОГО РАЗГИБАНИЯ ПАЛЬЦЕВ РУКИ
Левая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание. Фугование специальным фуганком с узкой ручкой для больной руки. Долбежка. Продольное пиление.
Слесарные операции. Опиловка мелких и средних изделий. Распиловка.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Зачистка шкуркой круглых и конусообразных изделий. Строгание специальным рубанком с ручкой, диаметр которой постепенно увеличивается.
Слесарные операции. Опиловка и распиловка напильником и ножовкой с ручками, диаметр которых постепенно увеличивается.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Зачистка шкуркой выпуклых поверхностей все увеличивающегося диаметра — правая рука лежит поверх левой. Строгание, фугование. Работа клещами.
Слесарные операции. Работа плоскогубцами. Нарезка винтов.
13. ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ ВО ВСЕХ ЗВЕНЬЯХ РУКИ
Левая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Продольное пиление пилой со специальной площадкой для закрепления левой руки.
Слесарные операции. Опиловка напильником с широким наконечником крупных плоских поверхностей.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание коротких досок специальным рубанком с подушкой для прикрепления левой руки. Поперечное пиление ножовкой с расширенной ручкой, дающей возможность пилить двумя руками.
Слесарные операции. Опиловка узких поверхностей напильником с широким наконечником. Распиловка металла ножовкой со специальной муфтой для левой руки.
3-й этап восстановления
Операции подбираются в зависимости от хода восстановления.
14. ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ ВО ВСЕХ СУСТАВАХ РУКИ
Правая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Продольное пиление лучковой пилой со специальной площадкой для прикрепления правой руки.
Слесарные операции. Опиловка крупных плоских поверхностей с левой руки. Используется крупный напильник с плоским широким наконечником.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание коротких досок с левой руки. Рубанок со специальной подушкой для прикрепления правой руки. Поперечное пиление ножовкой с расширенной ручкой (для пиления двумя руками).
Слесарные операции. Опиловка узких изделий с левой руки. Используется напильник с широким наконечником. Распиловка с левой руки ножовкой со специальной муфтой для закрепления правой руки.
3-й этап восстановления
В дальнейшем операции подбираются в зависимости от хода восстановления.
15. ОТСУТСТВИЕ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ
Правая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание коротких брусков левой рукой рубанком с рожком впереди. Продольное пиление лучковой пилой с левой руки. Поперечное пиление ножовкой двумя руками.
Слесарные операции. Опиловка изделий малого и среднего размеров с левой руки. Рубка тонкого железа.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Поперечное пиление лучковой пилой двумя руками. Строгание с левой руки длинных досок рубанком с рожком, фугование левой рукой.
Слесарные операции. Распиловка железа с левой руки. Шабровка. Сверление отверстий в вертикально расположенных поверхностях. Рубка железа средней толщины.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание и фугование обычным способом. Тесание.
Слесарные операции. Легкие кузнечные работы. Нарезка крупной резьбы. Рубка толстого железа. Резка листового железа.
16. ОТСУТСТВИЕ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ
Левая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание коротких брусков с рожком вперед. Продольное пиление. Долбежка.
Слесарные операции. Опиловка изделий малого и среднего размеров. Распиловка.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Поперечное пиление лучковой пилой двумя руками. Строгание длинных досок, фугование.
Слесарные операции. Шабровка. Нарезка резьбы. Сверление отверстий в вертикально расположенных плоскостях.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Фугование, тесание двумя руками. Продольное пиление с левой руки. Работа на механической пиле.
Слесарные операции. Кузнечные работы в качестве молотобойца. Резка жести с левой руки. Нарезка крупной резьбы. Работа на сверлильном станке.
17. ОТСУТСТВИЕ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
Правая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание с левой руки рубанком с рожком впереди. Продольное пиление.
Слесарные операции. Опиловка крупных изделий с левой руки. Распиловка с левой руки.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Поперечное пиление ножовкой двумя руками. Заточка железок для рубанков двумя руками. Строгание с левой руки. Работа молотком.
Слесарные операции. Опиловка мелких и средних изделий с левой руки. Распиловка металла.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание. Поперечное пиление станковой пилой.
Слесарные операции. Нарезка крупной резьбы. Рубка железа. Сверление.
18. ОТСУТСТВИЕ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
Левая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание, продольное пиление.
Слесарные операции. Опиловка крупных плоских изделий. Распиловка.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Поперечное пиление двумя руками. Заточка железок к рубанкам двумя руками. Тесание (левая рука удерживает доску в вертикальном положении).
Слесарные операции. Нарезка резьбы. Рубка железа. Опиловка узких изделий.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Фугование, продольное и поперечное пиление с левой руки.
Слесарные операции. Нарезка крупной резьбы. Кузнечные работы в качестве молотобойца. Резка листового железа с левой руки.
19. ОТСУТСТВИЕ АКТИВНОГО РАЗГИБАНИЯ В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ
Правая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание. Продольное пиление. Сверление коловоротом.
Слесарные операции. Опиловка различных изделий. Распиловка металла.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Опиловка рашпилем. Поперечное пиление ножовкой и лучковой пилой одной рукой. Легкие ударные работы.
Слесарные операции. Опиловка изделий, зажатых в ручные тиски. Резка жести листового железа.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Долбежка, работа молотком, клещами. Работа на токарном станке.
Слесарные операции. Нарезка резьбы. Рубка железа. Работа плоскогубцами и т. д.
20. ОТСУТСТВИЕ АКТИВНОГО РАЗГИБАНИЯ В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ
Левая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание, продольное пиление. Всевозможные работы, при которых левая рука придерживает изделие.
Слесарные операции. Опиловка узких изделий. Ручное сверление.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание с левой руки. Пиление с левой руки. Долбежка. Тесание (левая рука удерживает доску в вертикальном положении).
Слесарные операции. Рубка зубилом. Резка жести с левой руки. Опиловка полукруглых изделий.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Ударные работы. Вытаскивание гвоздей клещами левой рукой.
Слесарные операции. Опиловка внутренних поверхностей. Нарезка резьбы. Работа плоскогубцами и т. д. с левой руки.
21. НАРУШЕНИЕ СЖИМАНИЯ КИСТИ В КУЛАК
Правая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание специальным рубанком с широкой ручкой. Продольное пиление. Сверление коловоротом.
Слесарные операции. Опиловка напильником с широкой ручкой. Распиловка ножовкой с соответствующей ручкой.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание рубанком с серией ручек уменьшающегося диаметра. Поперечное пиление ножовкой, снабженной ручкой с широким отверстием для работы двумя руками. Ударные работы киянкой и молотком с расширяющимися ручками.
Слесарные операции. Опиловка, распиловка. Нарезка резьбы. Шабровка.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание, фугование. Долбежка. Забивание гвоздей. Работа клещами. Работа на токарном станке.
Слесарные операции. Рубка. Отвинчивание и завинчивание гаек. Работа плоскогубцами. Опиловка механическими напильниками.
22. НАРУШЕНИЕ СЖИМАНИЯ КИСТИ В КУЛАК
Левая рука
1-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание рубанком со специальной ручкой для больной руки. Продольное пиление. Сверление коловоротом.
Слесарные операции. Опиловка и распиловка напильником и ножовкой с наконечниками или подушками для левой руки. Рубка зубилом с широкой деревянной рукояткой.
2-й этап восстановления
Столярные операции. Строгание рубанком с серией ручек уменьшающегося диаметра. Долбежка. Поперечное пиление ножовкой с расширенной рукояткой для работы двумя руками.
Слесарные операции. Распиловка. Нарезка резьбы. Рубка зубилом. Отвинчивание и завинчивание гаек левой рукой.
3-й этап восстановления
Столярные операции. Ударные работы и строгание с левой руки. Вытаскивание гвоздей клещами.
Слесарные операции. Опиловка с левой руки. Рубка зубилом малых изделий. Работа плоскогубцами и т. д.
Мы считаем особенно необходимо подчеркнуть, что приведенные программы, как и все другие известные нам программы, отнюдь не могут использоваться механически. Они должны служить лишь опорными схемами для программ, намечаемых применительно к каждому отдельному индивидуальному случаю.
Следующие примеры иллюстрируют работу по индивидуализации программы трудотерапии.
Больной Ч. получил 3/V 43 г. сквозное пулевое ранение левого предплечья с переломом лучевой кости и касательное ранение мягких тканей левой кисти. На предыдущих этапах эвакуации — шина Крамера, гипс. Общая длительность иммобилизации пораженной руки — I месяц. 30/VI поступил в восстановительный госпиталь. Некоторое ограничение движений в плечевом суставе (вперед 96°, отведение 90°) и в локтевом суставе (сгибание 55°, разгибание 155°). Значительное ограничение объема и силы движений кисти и пальцев. (Сгибание кисти 15°, разгибание 25°.) При сжимании кисти в кулак концы III и IV пальцев не доходят до ладони на 3—б см. Сила сжатия кисти в кулак 0. Супинация и пронация предплечья ограничены и болезненны. 9/VII больной начинает работать в столярных мастерских. В качестве основной задачи трудотерапии, лечащий врач указывает на необходимость восстановления объема и силы движений кисти и пальцев и ротации предплечья. Однако вследствие значительного ослабления силы кисти к этой задаче невозможно подойти прямо.
Приходится разбивать лечебно-педагогический процесс на два этапа.
На первом этапе больному даются операции, требующие в основном активного участия менее нарушенных у него движений в плечевом и локтевом суставе. Одновременно эти операции требуют статической работы мышц кисти и пальцев. Больной строгает рубанком со специальной ручкой, занимается долбежкой, удерживая стамеску в левой руке. Пилит станковой пилой двумя руками. Работая так в течение месяца, больной обнаруживает значительное повышение общей работоспособности больной руки (количество ударов, необходимых для забивания 6 см гвоздя снижается с 67 до 31, глубина распила ножовкой за 30 секунд увеличивается с 1 до 2,5 см. и т. д.), значительно возрастает сила сжатия кисти в кулак (с 0 до 7,5 кг). На этом основании больного переводят на следующий этап трудотерапии, где ему даются задания, требующие более активного участия дистальных звеньев руки (ударные движения левой рукой, пиление ножовкой, работа отверткой). Происходит дальнейшее увеличение общей работоспособности больной руки. С 15/VII по 3/IX количество ударов, необходимых для забивания 6 см. гвоздя, снижается с 67 до 15. Сила кисти возрастает от 0 до 10,5 кг., сгибание кисти от 15° до 40°, разгибание от 25° до 40°.
При значительных нарушениях движений в проксимальных звеньях руки приходится итти по направлению, противоположному намеченному в приведенном только что примере. Такому больному дают трудовые задания, требующие максимального участия более сохранных кисти и пальцев, и лишь на этом фоне постепенно втягивают в работу пораженное плечо или предплечье.
Больной А. получил 8/III 43 г. ранение осколком мины левого плеча с повреждением кости. Длительность иммобилизации 1,5 месяца. При поступлении 30/VI 43 г. в восстановительный госпиталь обнаруживает значительное ограничение объема движений в проксимальных звеньях левой руки (плечо: вперед 30°, в сторону 30°; предплечье: разгибание 140°, сгибание 50°). Сила сжатия кисти в кулак значительно снижена (динамометрические показатели — 0).
На 1-м этапе больному дают, главным образом, работать правой рукой, используя левую в качество вспомогательной. Даются задания, требующие небольшого объема движений в проксимальных суставах пораженной конечности (опиловка мелких изделий, распиловка металла, удерживание больной рукой зубила при рубке металла). За месяц работы увеличивается общая работоспособность больной руки (количество ударов, необходимых для забивания 6 см гвоздя, снижается с 172 до 50, глубина распила ножовкой за 30 сек. увеличивается с 0,2 см до 3,3 см и т. д.). Увеличивается сила кисти с 0 до 10 кг. Тогда больного переводят на 2-й этап, требующий активных, значительного объема движений в проксимальных звеньях больной руки (стругание, фугование, продольное пиление станковой пилой и т. д.). Вскоре больной переходит и к завершающему 3-му этапу. В результате месяца работы по этим заданиям у больного отмечается дальнейшее увеличение общей работоспособности пораженной руки и значительное увеличение угловых показателей движений в плечевом суставе (за все время работы в мастерских трудотерапии объем движения плеча вперед увеличился с 30° до 80°, в сторону с 30° до 80°). 30/VIII 43 г. больной выписан в часть (нестроевым).
В восстановительной трудотерапии после ранений руки особенно серьезным является вопрос об использовании компенсаций.
Как мы видели, компенсации являются необходимым моментом восстановления, той ступенькой, которая ведет больного к нормальному осуществлению функций. Но компенсации могут становиться и злом лечебно-восстановительной работы, когда они устойчиво и полностью выключают пораженную группу мышц.
Каковы же критерии оценки компенсации и как нужно в каждом отдельном случае решать вопрос о том, имеет ли данная компенсация положительное или отрицательное восстановительное значение? Так как большинство трудовых операций составляется из комплекса самых разнообразных движений и требует участия разнообразных мышц руки, то в большинстве случаев компенсация не выключает целиком пораженную группу мышц, а лишь переводит ее на менее ответственные роли, перенося основную нагрузку на другую, сохранную мышечную группу.
Если это так, то необходимо всякий раз выяснять, на какую роль перешла пораженная группа мышц при данном компенсаторном приеме и, в зависимости от этого, оценивать его значение в восстановительном процессе. Например, больной с повреждением лучевого нерва не может захватывать предметы обычным способом вследствие нарушения функции разгибателей. В порядке компенсаторного приема подобного рода больные часто начинают работать рукой, повернутой ладонью кверху, достигая разгибания в лучезапястном суставе механически, за счет тяжести самой кисти и удерживаемых ею предметов. На известном этапе восстановления такая компенсация имеет положительное значение, так как она открывает возможность для тренировки мышц-сгибателей, вторично страдающих при такого рода нарушениях и, кроме того, дает тренировку кисти в пассивном разгибании. Наоборот, компенсаторный прием фиксации кисти у таких больных, заключающийся в максимальном сгибании ее в лучезапястном суставе (при работе молотком и другими инструментами), имеет отрицательное значение, так как он абсолютно исключает необходимость в функционировании разгибателей кисти и допустим лишь на самой ранней стадии первоначального включения больного в труд.
Таким образом, лечащему врачу и инструктору трудотерапии нужно внимательно следить за компенсаторными приемами, возникающими в процессе работы у больного, преодолевая вредные компенсации, мешающие ходу восстановительного процесса и допуская, до поры до времени, компенсации, служащие как бы ступеньками к нормальному осуществлению двигательных функций.
Важное значение имеет нахождение общих принципов классификации компенсаторных приемов, выступающих в труде больных с повреждениями верхних конечностей, с точки зрения их роли в процессе восстановления. Хотя у нас нет еще достаточных оснований для окончательных выводов по этому вопросу, но некоторые положения все же могут быть уже намечены.
Как показывают наши наблюдения, при прочих равных условиях, гомосистемные компенсации или, как мы их называем, компенсации-транспозиции, обладают большей восстановительной ценностью, чем компенсации гетеросистемные. Гомосистемные компенсации представляют в большинстве случаев временные динамические изменения, которые всегда имеют тенденцию уступить свое место нормальному способу работы, обычно более совершенному и менее утомительному. Гетеросистемные же компенсации представляют часто полное извращение структуры движения, от которого нет прямого пути к нормальному осуществлению функции.
Каковы простейшие, внешние симптомы этих различных типов компенсаций, позволяющие отличить их при наблюдении за больным в мастерских трудотерапии?
Во-первых, гомосистемные компенсации у больных с повреждением конечности очень часто имеют свои аналогии и в норме, при значительных рабочих нагрузках, при утомлении и т. д. Таковы, например, все типичнейшие для гомосистемных компенсаций случаи смещения нагрузки с дистальных на проксимальные звенья конечности.
Когда больной, у которого имеются ограничения движений кисти, помогает себе в работе движениями предплечья, плеча и даже корпуса, то подобное втягивание в процесс более широких групп мышц можно наблюдать в некоторых случаях и в норме. В отличие от этого большинство гетерогенных компенсаций производит даже внешнее впечатление чего-то необычного, извращенного. Таков, например, способ больных с повреждением лучевого нерва манипулировать с предметами кистью максимально согнутой в лучезапястном суставе.
Во-вторых, гетеросистемные компенсации в отличие от гомосистемных, как правило, приводят к нарушению правильного приема работы, к изменению характера движения самого инструмента.
Например, больной вместо того, чтобы создать вращение ручки молотка при ударном движении, и заставить боек перемещаться с большей скоростью, чем его собственная рука, начинает «прикладывать» молоток к гвоздю, снижаясь, таким образом, на более примитивные приемы работы.
Аналогичные изменения нами наблюдались при строгании и пилении.
Поэтому важным условием борьбы с гетеросистемными компенсациями является обучение больного правильным приемам работы. К сожалению, на эту сторону дела у нас обращают недостаточно внимания, хотя обучение правильному приему пользования инструментом, проведенное вначале с минимальными нагрузками и в минимальном объеме движения при допущении даже некоторых динамических гомосистемных компенсаций, уменьшает опасность возникновения вредных, стойких замещений и оказывает огромное положительное влияние на восстановление пораженной двигательной функции.
Перестройка двигательных систем и возникновение различных компенсаторных приемов являются не только обычными спутниками восстановления двигательной функции. но, как мы это пытались показать выше, в известной степени являются и необходимым условием такого восстановления. Иначе говоря, некоторые виды компенсаций на определенном этапе восстановления обладают известной восстановительной ценностью. Необходимо учесть это обстоятельство при разработке методики трудотерапии и попытаться дать правильное направление образованию компенсаторных приемов у больного.
Вещественным выражением этого принципа является изготовление и применение различного рода специальных инструментов и приспособлений, облегчающих больным с различного рода двигательными дефектами выполнение трудовых операций. Специальные инструменты получили в настоящее время широкое распространение в практике трудотерапии в СССР, Англии и США.1 Однако принципиальные вопросы восстановительной роли разных типов инструментов и методики их применения разработаны еще недостаточно.
На первых этапах восстановления часто оказывается существенным вообще вовлечь больного в работу, создать для него такие условия, которые бы позволили ему осуществлять трудовые операции, несмотря на наличие дефекта.
При значительных нарушениях движения больной выполнить трудовое движение с помощью обычных инструментов не может. В этих случаях и должны быть использованы специальные инструменты. Например, при ограничении сгибания кисти и пальцев даются инструменты с ручками увеличенного диаметра, что позволяет больному, несмотря на его дефект, удерживать орудие во время работы. Важно, однако, чтобы специальные инструменты не только позволяли вовлечь в работу нарушенные двигательные функции, но чтобы они стимулировали их к дальнейшему восстановлению.
Для этого необходимо: во-первых, дать больному серию специальных инструментов, постепенно подводящих его к нормальным способам работы; во-вторых, так конструировать приспособления, чтобы между требованиями, предъявляемыми инструментом, и наличными возможностями органа было некоторое расхождение, которое и толкало бы функцию на дальнейшее восстановление. Например, диаметр ручки, предлагаемой больному, должен быть несколько меньше той, которую он охватывает без труда, сила пружины в специальных клещах должно быть несколько меньше той, которая позволяет больному без особого усилия их раскрыть. Словом, сам инструмент должен толкать больного на увеличение силы и объема нарушенного движения.
В свое время мы совместно с С. Я. Рубиншейн разработали серию специальных инструментов применительно к различным нарушениям функции руки.2
Работая с больными, у которых поражено плечевое сплетение, приходится вначале прикреплять парализованную руку к инструменту для того, чтобы обеспечить ей возможность пассивного движения. Когда это вовлечение в пассивное движение больной руки достигнуто, следует попытаться переключить ее на более активные функции; сняв, например, ремень с деревянной подушки специального рубанка, можно постепенно приучать больного самостоятельно удерживать руку на инструменте во время работы. Повидимому, в процессе восстановления функции медленного, длительного «тонического» сокращения мышц появляются раньше, чем быстрого, диференцированного, «фазического» сокращения, и поэтому напряженное удерживание определенной позы осуществляется раньше, чем активное движение.
На дальнейших этапах восстановления следует следить за тем, чтобы начавшие появляться двигательные функции максимально втягивались бы в работу. Для этого также необходимо иногда пользоваться специальными инструментами, так как в обычных условиях ослабленная или ограниченная по объему функция еще не может осуществиться.
При ограничении сгибания кисти и пальцев даются ручки к инструментам с большим диаметром, что позволяет больному, несмотря на его дефект, удерживать орудие во время работы (см. рис. 43). При нарушении функции разгибателей кисти и пальцев больному даются клещи с пружиной (наподобие садовых ножниц, облегчающие ему разгибание.
При параличе, ослаблении или контрактурах мышц приводящих в движение пальцы, больной пользуется стамеской с двойной ручкой, позволяющей удерживать инструмент без помощи пальцев (см. рис. 44). При поражении локтевого нерва больному дается киянка или молоток с конусообразной деревянной подушкой, позволяющей включить в труд последние два пальца, которые при обычных условиях работы остаются не у дел.
Специальные инструменты по их восстановительному значению и роли, которую они выполняют в функционировании больного органа, могут быть разбиты на следующие группы:
1. Инструменты, выключающие пораженное звено больной руки из процесса и позволяющие перенести рабочую нагрузку на ее сохранные звенья. К таким приспособлениям относится, например, деревянная подушка к рубанку, позволяющая перенести место приложения силы с кисти на предплечье, или двойная ручка для стамески, позволяющая перенести нагрузку с пальцев на ладонную сторону кисти.
2. Приспособления, прикрепляющие больную руку к инструменту и, таким образом, позволяющее ее втянуть в пассивные движения. К числу таких приспособлений относятся площадки и подушки для прикрепления больной руки к пиле или рубанку. Вся рабочая нагрузка в этих случаях падает на здоровую руку.
3. Инструменты, включающие в работу больной орган, который при обычных условиях должен был оставаться бездеятельным. К числу подобных инструментов относятся утолщения ручки для рашпилей, стамесок, рубанков и т. д., позволяющие больным с ограничением сгибания кисти в кулак все же удерживать инструмент и работать им обычным образом. При подборе серии подобных инструментов, предъявляющих все большие требования к пораженной функции, они стимулируют ее восстановление.
4. Приспособления которые исключают замещающие движения и позы. К числу таких приспособлений принадлежат, например, барьерчики, препятствующие больному компенсировать недостаток движений в плечевом и локтевом суставах наклоном корпуса при строгании и т. д.
Одним из недостатков разработанных нами первоначально специальных приспособлений была их неизменяемость.
Приходилось к каждому отдельному случаю нарушения делать специальный инструмент и каждая новая стадия восстановления требовала существенной его переделки. Практически сложность производства и переделки специальных инструментов могут привести к тому, что приспособления будут подбираться неточно, приблизительно, а это будет отрицательно влиять на процесс трудотерапии. В связи с этим мы разработали серию динамических специальных приспособлений и инструментов, самая конструкция которых позволяет легко менять их в соответствии с дефектом или переходом к новой стадии восстановления. К числу таких динамических приспособлений принадлежит например специальный верстак, позволяющий помещать доску при строгании на различной высоте и под различным углом к плоскости пола, что изменяет требуемые углы разгибания и сгибания в локтевом и плечевом суставах.
Аналогичной же цели служит ручка на полуфуганке для правой руки, которая закреплена на металлической оси и может устанавливаться под различным углом и плоскости инструмента (см. рис. 45). Для случаев различных ограничений сгибания отдельных пальцев была сконструирована ручка, составленная из деревянных дисков различных диаметров, которые могут надеваться в различной последовательности на стержень, закрепленный на инструменте наподобие детских пирамидок (см. рис. 46). Наконец, для больных с ограничением сжимания кисти в кулак была сделана специальная ручка, которая могла расширяться или сужаться применительно к различным степеням ограничения и разным стадиям восстановления функции (рис. 47).
Итак, в отличие от тех специальных инструментов и приспособлений, которые предназначены для инвалидов со стойкими нарушениями двигательных функций, специальные инструменты, применяемые в восстановительной трудотерапии, должны играть временную, вспомогательную роль, как ступеньки, по которым больной постепенно поднимется до нормального осуществления двигательных функций руки.
1 См. С. Г. Геллерштейн, цитир. работа.
2 А. В. Запорожец и С. Я. Рубинштейн. Методика восстановительной трудотерапии при ранении верхних конечностей. Медгиз, 1942.