Восстановление движения

2

В более конкретной форме проблема соотношения восстановительной трудотерапии и различных форм лечебной физкультуры может быть формулирована следующим образом: в каких случаях показано применение трудотерапии и в каких случаях — применение тех или иных форм гимнастики и как должны сочетаться эти основные методы функциональной терапии на разных этапах восстановления движения? Обратимся к фактам, которые помогут нам наметить решение этой проблемы.

Таким фактом является, прежде всего, упомянутое выше расхождение между анатомо-физиологическими возможностями органа и его функциональной пригодностью, особенно резко выступающее в процессе трудотерапии. Это расхождение, как мы видели, состоит в том, что развитие практического функционирования руки резко обгоняет восстановление ее физиологических возможностей: уменье что-то делать растет быстрее, чем объем и сила активных движений

Это означает, во-первых, что специфическое действие трудотерапии состоит именно в восстановлении функциональной пригодности органа и, во-вторых, что это восстановление происходит на основе и как бы внутри уже наличных физиологических возможностей движения.

Второй экспериментально и клинически установленный факт заключается в том, что восстановление функциональной пригодности само проходит через два разных этапа: через этап скрытого, статического и через этап прямого динамического участия органа в трудовой операции. Первая, скрытая форма участия пораженного органа в движении хотя и подготовляет последующую динамическую форму, но по своему внешнему виду представляет собой прямую противоположность ей. Вместо того, чтобы в той или иной степени участвовать в трудовой операции, пораженное звено конечности, как мы видели, внешне вовсе выключается из движения, неожиданно фиксируется и, на первый взгляд, превращается в простой придаток того сегмента конечности, на которую переносится данная функция. Однако это косвенное и внешне незаметное участие пораженного звена в работе приводит к тому, что оно включается в общую функциональную систему и осваивает статическую нагрузку, а затем, окрепнув, становится способным к прямому динамическому усилию; это не прямое участие пораженного органа в труде и составляет существеннейшую характеристику прогрессивных компенсаций, столь обильных на ранних этапах восстановления. Учет того обстоятельства, что трудотерапия может начинаться не только с появления возможности прямого включения пораженного звена в труд, но гораздо раньше, как только становится осуществимым прогрессивно-компенсаторное выполнение данной операции, имеет, конечно, очень большое значение для практики назначения функциональных восстановительных мероприятий.

Наконец, третий факт, который должен быть принят во внимание, заключается в том, что трудовые операции приспособлены к преобразованию предмета, а гимнастические движения — к состоянию органа; что трудовые операции требуют от органа известного минимума подвижности и силы и, следовательно, имеют определенный «нижний порог» и определенную оптимальную зону своего применения, что же касается лечебной гимнастики, то нет такого состояния органа, для которого нельзя было бы найти подходящую форму упражнений. Наконец, как внешняя форма, так и структура трудовых операций очень жестки, в то время как и подбор гимнастических движений, и способы их проведения, и структура действий, в которые они могут быть включены, безгранично гибки и приспособляемы к практически любому состоянию больной руки.

Из этих фактов и вытекает общий подход к проблеме лечебной физкультуры и трудотерапии. Очевидно, что главные задачи восстановления движения наилучше обеспечиваются трудотерапией, почему она и должна иметь ведущую роль. Однако ее возможности ограничены: они ограничены и в отношении начала применения трудовых процессов и в отношении тех пределов восстановления, которые могут быть достигнуты в труде. Поэтому там, где трудотерапия либо еще невозможна, либо нуждается в расширении сферы своего воздействия, либо, наконец, близка к исчерпанию своего прямого восстановительного значения, важнейшее место принадлежит лечебной физкультуре, которая составляет, таким образом, необходимое содержание функциональной восстановительной терапии.

Попытаемся теперь наметить роль лечебной физкультуры по отношению к восстановительной трудотерапии несколько ближе.

На первом этапе восстановления пораженной функции, когда она не может быть прямо включена в процессы труда, задача состоит в том, чтобы добиться ее косвенного участия в трудовых операциях. Зачастую это возможно даже в тех случаях, когда пораженное звено, казалось бы, совсем лишено активных движений.

Так, например, раненый Зык. (сквозное пулевое ранение верхней трети правого плеча и крыла правой лопатки, с глубоко втянутыми и спаянными с тканями рубцами, с отсутствием активного отведения правого плеча вперед и в сторону, болезненностью этих движений и резкой слабостью во всех сегментах конечности) был осторожно включен в трудовые операции с молотком и ножовкой. Эти операции вызывали сначала плотную фиксацию плеча к боковой поверхности груди. Плечо было у него, таким образом, низведено до положения штатива для предплечья, но оно все же участвовало в движении и несло статическую нагрузку. Благодаря этому у него очень явственно, хотя и медленно, нарастала способность выносить все более длительную работу предплечья, а затем, к началу второго месяца, появились и первые движения (активного отведения плеча) — сначала вне работы, а еще недели через полторы — и в самом процессе труда.

В другом случае у больного с остаточными явлениями левостороннего плексита после сквозного пулевого ранения имелась настолько значительная слабость в кисти и пальцах левой руки, что, приступив к косьбе, он, как и некоторые другие раненые, должен был сначала зажимать древко косы между плечом и предплечьем. Кисть и пальцы вовсе исключались из работы. Но, очевидно, энергичное сгибание предплечья осуществлялось не только его сгибателями, а также и теми мышцами ладонной стороны предплечья, которые отчасти берут начало на плече. В связи с этим, стимулирующее влияние распространялось и на всю группу мышц предплечья, вовлекая их в статическое соучастие в работе. Внешне это выражалось, между прочим, в том, что кисть и пальцы не болтались вяло «в стороне от дела», но во все время работы были в состоянии статического напряжения. К концу второй недели косьбы этот больной сам, без всякого указания извне, переложил древко косы с локтевого сгиба на ладонь.

Итак, на первом этапе трудотерапии, когда прямое включение пораженного сегмента невозможно, задача трудотерапии состоит в том, чтобы достигнуть косвенного включения его в работу путем создания гомосистемных компенсаций.

Если это удается, то пораженное звено во время работы фиксируется, выключается из активного движения. Хотя в этой внешней неподвижности и нет ничего угрожающего, тем не менее, учитывая отсутствие движений в этом звене и вне работы, желательно дополнить эту рабочую фиксацию пораженного звена специальными упражнениями. Если же поражение столь глубоко или распространяется столь широко, что далее косвенное вовлечение в труд невозможно, тогда лечебные упражнения приобретают форму собственно мототерапии или — в некоторых случаях — лечебно-педагогическую форму и становятся особенно необходимыми.

Итак, на первом этапе восстановления лечебно-гимнастические упражнения должны подготавливать возможность включения пораженной функции в тот или иной трудовой процесс.

Какой же она должна быть по своей форме? Она может быть представлена на этом этапе двояко. Если возможность активных движений ничтожна или отсутствует вовсе, то лечебная гимнастика приобретает форму лечебно-педагогических упражнений. Если же активные движения появились в такой степени, что можно перейти к гимнастическим упражнениям, то лечебная гимнастика должна приближаться к типу игровых, предметно-целевых упражнений, которые получают свое полное развитие на следующем, втором этапе восстановительного процесса.

Второй этап восстановления начинается с того момента, когда появляется возможность прямого и активного включения пораженного звена конечности в трудовой процесс, и заканчивается к тому времени, когда выявляется, что дальнейшая смена и усложнение трудовых операций уже не могут принести пораженной конечности большего, чем они принесли бы и здоровой, т. е. что восстановление в пределах возможного трудотерапевтического эффекта закончено.

На первый взгляд может показаться, что в этот период лечебная гимнастика является излишней. Однако на самом деле это далеко не так. Именно теперь, когда трудотерапия получает возможность прямого вмешательства, выступает и своеобразная ограниченность этого могучего метода. Трудотерапия восстанавливает функциональную пригодность пораженного органа, но это функциональное восстановление односторонне.

Так, например, больной Фил. (слепое осколочное ранение нижней трети левого плеча, с оскольчатым переломом плечевой кости и остомиэлитом ее), работая в столярной мастерской, достиг совершенно свободного строгания рубанком и фуганком; в этой операции между ним и здоровым человеком, мастером, нельзя было заметить никакого различия. Но когда он перешел на косьбу, «поведение» его левой руки оказалось совершенно неожиданным: он плотно прижимал больное плечо к грудной клетке, полностью выключая его из движения, подобно тому как это делали больные с очень резким ограничением движений и слабостью левого плеча, которых он, казалось бы, далеко опередил в выздоровлении. Плечо, дававшее большой размах в строгании, отказывалось дать даже меньший размах при косьбе. Правда, в обоих случаях размах плеча неодинаков (при строгании он идет от себя вперед и изнутри кнаружи, а при косьбе он является круговым — из стороны в сторону), но в том-то и дело, что функциональная пригодность оказалась в этом случае довольно тесно связанной с рамками отдельных трудовых операций.

Правда также и то, что перенос успешности движения на операции нового типа наступает очень скоро, и этот больной уже через неделю хорошо размахивал левой рукой и при косьбе, в то время как его товарищи, не имевшие такой же подготовки, еще долго продолжали косить в положении плеча, «присохшего» к груди.

Конечно, относительная узость восстановительного действия трудотерапии может быть практически несколько возмещена широкой сменой трудотерапевтических операций.

Однако это требует очень совершенной организации трудотерапии и хорошего оборудования трудотерапевтических мастерских, что практически не всегда доступно. Поэтому проще компенсировать узость трудотерапии иным путем: путем лечебной гимнастики, которая теперь дополняет трудотерапию.

Итак, на втором этапе восстановления лечебная гимнастика, опираясь на достигнутый трудотерапевтический эффект, распространяет его вширь и подготавливает его перенос на другие типы движений.

Что касается формы лечебно-гимнастических упражнений на этом этапе восстановления функций, то именно к нему относится экспериментально установленная П. Я. Гальпериным значительно большая эффективность целевых движений по сравнению с движениями гимнастическими. В это время движения еще слишком слабы и полны патологических черт, чтобы они могли сами по себе служить объектом спортивных достижений. Они идут гораздо лучше в системе такого отношения к ним, когда они оказываются лишь средством достижения какой-нибудь предметной цели, а не выступают сами как предмет отношения больного. Для того чтобы распространить этот характер на упражнение в целом, серии предметно-целевых действий и придается форма игры с набором «очков».1

Рис. 48. Схема спортивно-гимнастического приспособления для упражнения больной руки.

Третий этап начинается с того момента, когда основные виды трудотерапевтического воздействия исчерпаны и все-таки, в силу ограниченности диапазона трудовых операций, остается некоторое ограничение отдельных компонентов движения в пораженном сочленении.

Так, например, большинство трудовых процессов протекает при положении руки ниже надплечья, и поэтому развитие движений плеча выше этого уровня требует или организации вертикального пиления, что далеко не всегда возможно сделать, или же применения гимнастических упражнений. На этом третьем этапе на лечебную гимнастику и падает задача «доводки», завершения восстановительной терапии. Но здесь уже другие условия, и поэтому характер лечебной гимнастики снова меняется. Конечность обладает теперь достаточной практической пригодностью и дальнейшая задача состоит в том, чтобы довести ее до максимального совершенства. Физическая полноценность руки становится теперь, говоря условно, самоцелью, и лечебная гимнастика приобретает характер спорта, физической культуры, в собственном и подлинном смысле этого слова. Мы находим здесь, в сущности, лишь естественный порядок развития, сообразный историческому пути становления и дальнейшего формирования человеческой моторики: раньше — труд, создающий специфически человеческие двигательные функции, затем — физическая культура человеческих движений, усовершенствующая и обогащающая их.

Итак, ход восстановительных мероприятий представляет собой сплетение двух линий функционального воздействия — трудотерапии и лечебной гимнастики. Трудотерапия распадается на два главных этапа: этап косвенного, статического и этап прямого, динамического включения пораженного сегмента в процесс труда. В связи с этим лечебно-гимнастические мероприятия распределяются на три периода: подготовительный, содействующий и завершающий. На каждом из них ЛФК принимает разные формы: в подготовительном периоде — это собственно мототерапия или лечебно-педагогические упражнения, в периоде содействия — это предметно-целевые, игровые упражнения («Супервисед плей»), в завершающем периоде — это спортивно-физкультурные упражнения.

Такое диференцированное представление о задачах и способах действия основных методов функциональной восстановительной терапии после ранения руки устраняет вопрос о том, не являются ли трудотерапия и ЛФК по существу одним и тем же методом, лишь скрытым под внешне разной оболочкой. Оно также устраняет попытки придать одному из них универсальное значение, в то время как в действительности они становятся наиболее эффективными лишь при том условии, если они применяются строго диференциально и в соответствии с требованиями каждого данного этапа восстановительного процесса.


1 В этой связи заслуживают серьезного внимания данные, полученные С. Доуд и А. Арлейтом в исследовании сравнительной эффективности формально-гимнастических упражнений и упражнений в форме игры. Эти авторы показали, что даже при одинаковом времени, затрачиваемом на игру и на гимнастику (20 мин. в день), последняя дает не больший эффект,чем игра. По некоторым же видам движений, эффективность упражнения в форме игры значительно выше, чем упражнения в форме гимнастики. Авторы отмечают, что в тех движениях, которые требуют более высокой координации и точности, «игровая» группа обнаруживает большие достижения, чем группа «гимнастическая»; так, например, игра в безбол дала средние достижения, выражающиеся в цифре 63,88, а аналогичные движения в форме гимнастического упражнения всего 11,02. (Dowd and Arlett. The relative transfer. effect of Supervised Play and formal gymnastics. Journ. of App. Psych. 1925).