3
Нам остается рассмотреть вопрос о зависимости координации от степени и характера поражения конечности.
Уже самый беглый взгляд на индивидуальные показатели степени координации обнаруживает резкую сдвигаемость их в зависимости от этапа восстановления практического функционирования руки. Как и следовало ожидать, чем больше достигнутое восстановление, тем меньше показатели дискоординации1.
Гораздо более сложная картина открывается при анализе зависимости координации больной руки от характера поражения.
Исследование объема движения не могло в этом отношении установить никакой закономерностной связи. Это объясняется прежде всего тем, что мы имели дело в этом исследовании с относительными величинами, которые характеризуют лишь динамику изменения степени ограничения функции в зависимости от условий задачи. Несравненно больше возможности дают для этого данные исследования координации. Однако небольшой по количеству изученных в каждой серии случаев материал позволяет нам сделать лишь самые предварительные выводы.
Привычное представление о природе дискоординаций связывает их с нарушением функции нервной системы. Так как нарушения ц. н. с. вовсе не были представлены в нашем материале, нам оставалось лишь выделить: 1) группу случаев с нарушением функций периферических нервов (насколько последнее диагностицировалось обычными методами неврологического обследования) и сопоставить ее с двумя другими изученными группами, а именно: 2) случаями, характеризующимися грубыми анатомическими препятствиями к движению — наличием неправильно сросшихся костей, спаянных рубцов, дефектов мышц и сухожилий и 3) случаями иммобилизационных контрактур без резких анатомических дефектов вышеуказанного типа. В итоге мы получили следующее распределение величин по этим группам больных. Средние показатели координации движения (по методике В. С. Мерлина) пораженной конечности оказались: для первой группы — 0,48, для второй — 0,46, для третьей — 0,46. Таким образом, заметных межгрупповых различий обнаружить здесь не удается.
Только, если мы возьмем данные координации движения здоровой руки, то оказывается, что случаи поражения периферических нервов дают на другой руке значительное (в два раза) повышение показателей, выражающееся в средней величине дискоординации — 0,28 против средней по другим группам испытуемых — 0,14, что, повидимому, является результатом реперкуссивного влияния на движение здоровой конечности поражения нервных стволов противоположной стороны.
Таким образом, возможное предположение о том, что дискоординация должна быть особенно резко выражена в случаях, сопутствуемых нарушением функции периферических нервов, данными этого исследования не подтверждается. Это не подтвердилось и при изучении степени дискоординации движения по модифицированной нами методике Дауни, которая была применена А. Г. Комм.
Указанная методика заключалась в следующем: на столе перед испытуемым закреплялся листок с начерченными на нем фигурами, образуемыми двумя парами ломаных параллельных линий, левая фигура — для левой руки, правая — для правой. Испытуемому давался карандаш с закрепленной на нем насадкой, к которому прикреплялась тонкая, перекинутая через блочек нитка с прикрепленным к ней грузом, оттягивающим карандаш в сторону. Задача испытуемого заключалась в том, чтобы провести карандашом линию между двумя параллельными, начиная от центра до наружного конца фигуры, так, чтобы по возможности избежать касаний и пересечений. При выведении количественных оценок каждое касание считалось за единицу, каждое пересечение — за 2.
Если взять, пользуясь описанной методикой, средние данные по группе случаев, где неврологически устанавливается нарушение функции периферической нервной системи, то по общей оценке координации мы получаем всего 17,0 против 19,3 в среднем для всей группы исследованных больных.
Рассмотрим раньше несколько случаев с ясно выраженными изменениями функции периферических нервов.
Больной Хох. (ранен 3/XII 42 г., поступил в госпиталь 25/VII 43 г. Сквозное пулевое ранение левого плечевого сустава с повреждением акромиального отростка лопатки. На вершине левого плеча рубец 4×2 см., не спаянный с подлежащими тканями. На передней внутренней поверхности левого плеча — подвижной, продольный рубец операционного разреза 13×2 см.). Лечение на предшествовавших этапах эвакуации: перевязка, иссечение раны, гипсовая лангета 2 недели, разрез на плече по поводу флегмоны, физиотерапевтические процедуры. Рентгенография: оскольчатый перелом акромиального отростка левой лопатки. Неврологически устанавливается травматический плексит левого плечевого сплетения (верхнего отдела). При поступлении в госпиталь самостоятельные движения в левом плечевом суставе отсутствуют; пассивные движения возможны. К моменту исследования активные движения в плечевом суставе — 15—20°. Показатель координации движения больной руки — 23, против среднего по всей группе — 19,8, т. е. координация у этого больного лишь немного ниже, чем в среднем у всей исследованной группы раненых.
12/IX 43 г. больной был выписан в часть.
Больной Лыж. (ранен 17/I 43 г., поступил в госпиталь 17/VIII 1943 г.). Сквозное пулевое ранение плеча с переломом левой плечевой кости и травматическим повреждением левого лучевого и локтевого нервов. Остеомиэлит левой плечевой кости, контрактура левого локтевого сустава. Предельные показатели объема движения в левом локтевом суставе: сгибание — 60°, разгибание — 125°. Левая кисть свисает, отведение большого пальца отсутствует, пальцы не доходят до ладони на 4—5 см. из-за тугоподвижности в пястно-фаланговых суставах; атрофия плеча на 4 см. В средней и нижней трети левого плеча имеются 4 параллельных окрепших рубца от 8×2 до 17×2 см., расположенных на внутренней, задней и передней поверхности; в центре — свищ с гнойными отделениями. На разгибательной поверхности предплечья окрепший рубец 15×1,5 см. Лечение на предшествующих этапах эвакуации: рассечение ран, перевязка, удаление костных секвестров. Показатель координации — 12; иначе говоря, координация в этом случае заметно лучше средней по группе перенесших травму руки.
Больной Тим. (ранен 2/III 43 г., поступил в госпиталь 15/VII 43 г.). Контрактура в суставах левой верхней конечности после касательного пулевого ранения левого плеча с повреждением лучевого нерва. Движение плеча: отведение в сторону — 60°, вперед — 70°, разгибание в локтевом суставе — 140°, сгибание до 60°. Левая кисть свисает — тыльная флексия отсутствует. При сжимании кисти в кулак пальцы не доходят до ладони на 4—5 см. Резко ослаблена сила кисти. На наружно-задней поверхности средней трети левого плеча рубец 9×4 глубокий, спаянный с подлежащими тканями. В месте рубца дефект мягких тканей.
Лечение на предшествующих этапах эвакуации: иссечение ран, перевязки, физиотерапия, грязелечение. Неврологически устанавливается резкое нарушение болевой чувствительности в пальцах и кисти. К моменту исследования значительное улучшение по всем показателям. Показатель координации — 13, т. е. также ниже среднего показателя по всей группе.
18/IX больной выписан в часть.
Рассмотрим теперь несколько случаев с массивными поражениями мягких тканей и костей, вызывавших длительную иммобилизацию, но с необнаруживающимися методами обычного неврологического анализа нарушениями функций нервных стволов.
Больной Дан. (ранен 24/I 43 г., поступил в госпиталь 30/VI 43 г.). Сквозное пулевое ранение верхней трети правого плеча с повреждением кости. Контрактура плечевого и локтевого суставов и пальцев правой верхней конечности. Движение в плечевом суставе: отведение в сторону 40°, отведение вперед — 30°, разгибание локтевого сустава до 140°, сгибание до угла 70°, сила кисти ослаблена.
На задней поверхности верхней трети правого плеча небольшой рубец — зажившее входное отверстие. На передней поверхности верхней трети правого плеча плотный втянутый рубец 2×2 см., спаянный с подлежащими тканями, плечо атрофично на всем протяжении на 1 см.
Лечение на предшествовавших этапах эвакуации: перевязка, обработка ран, иммобилизация конечности — глухой гипс «аэроплан» на срок около 2,5 месяцев.
Рентгенография: оскольчатый перелом правого плеча с правильным стоянием отломков; с наружного края кости отмечаются дефекты, видимы мелкие осколки кости.
Показатель координации — 33, т. е. по сравнению со средним показателем дискоординированность движения значительно больше.
17/IX 43 г. больной выписан в строй.
Больной Ах. (ранен 7/III 43 г., поступил в госпиталь 30/VI 43 г.). Ограничение движений в левом плечевом, локтевом и лучезапястном суставах после сквозного осколочного ранения левого плеча с повреждением кости. Отведение левого плеча в сторону и вперед — 30", разгибание локтевого сустава до угла 140°, сгибание локтевого сустава до угла 40°, резко ограничено движение в лучезапястном суставе, особенно в ладонную сторону.
На передней поверхности средней трети левого плеча рубец 8×0,5 см., плотно спаянный с подлежащими тканями, в центре которого свищ с гнойными выделениями; на задней поверхности средней трети плеча рубец 13×13. с неправильными краями, плотно спаянными с подлежащими тканями. Левое плечо атрофично на 2 см., предплечье — на 3 см.
На предшествовавших этапах эвакуации: перевязка, обработка ран, шина Крамера, гипс около 2 мес.
Данные исследования координации — 26. По сравнению с другими также заметное превышение показателя дискоординации. После лечения больной выписан в часть.
Больной Мах. (ранен 14/III 43 г., поступил в госпиталь 30/IV 43 г.). Контрактура правого плечевого сустава и свищ на передней поверхности верхней трети правого плеча после слепого осколочного ранения с повреждением плечевой кости. Ограничение движений в правом плече — отведение плеча 30°, разгибание локтевого сустава до угла 100°, сгибание до угла 40°, неполное сжимание кисти в кулак (пальцы не доходят на 2—4 см. до ладони); диффузная атрофия всей правой конечности.
На передней поверхности верхней трети правого плеча рубец 9×1,5 см. со свищом в центре.
На предшествующих этапах эвакуации — очистка ран и удаление осколков, циркулярный гипс с гипсовым крестом 2 мес.
Рентгенография: оскольчатый перелом верхней трети правого плеча с наличием секвестральных фрагментов. Данные исследования координации движения — 32. Это тоже случай большой дискоординации.
Приведенные случаи со значительными анатомическими изменениями костно-мускульного аппарата конечности и длительными иммобилизациями дают, как мы видим, гораздо большие нарушения координации, чем средние по всей группе. Это — не исключения. Таким образом, внимательное сопоставление данных исследования координации с характером поражения позволяет думать, что наиболее резкие дискоординации дают случаи с большим объемом и массивностью поражения костно-мускульного аппарата конечности (обширные и вытянутые рубцы, переломы костей) в сочетании с длительной иммобилизацией, перенесенной на ранних этапах лечения, независимо от того, что функция нервных стволов непосредственно не пострадала.
Здесь мы должны будем ограничиться только констатацией этого факта. Причину этой зависимости мы увидим ниже.
1 Подробно о соотношении восстановления координации и других показателей движения см. ниже, гл. V.