Запорожец А. В., Леонтьев А. Н.
Восстановление движения

3

Выше мы характеризовали тот общий путь, по которому идет процесс восстановления двигательной функции руки, ограниченной вследствие ранения ее костно-мускульного аппарата. Однако описанные нами общие особенности динамики восстановления практического функционирования больной руки приобретают специфические черты в зависимости от: 1) локализации поражения и 2) от типа дефекта.

Обратимся прежде к рассмотрению начальной эффективности рабочих операций при различной локализации ограничения движения.

На рис. 17 мы приводим в графическом изображении начальные показатели эффективности выполнения рабочих проб, полученные у больных с ограничением движения в дистальном (кисть) и проксимальном (плечо) звене конечности.

Рис. 17. Эффективность выполнения трудовых операций разного типа у двух больных с различной локализацией поражения (средние по начальным показателям в % к норме): при нарушении движений кисти и при ограничении движений плеча.

Анализ приведенных данных показывает, что ограничения движения в различных звеньях больной руки неодинаково влияют на выполнение разных трудовых процессов. Ограничения движений в лучезапястном и пястнофаланговых суставах способны больше, чем ограничения в других суставах, снизить эффективность любых рабочих операций. Однако наиболее ярко влияние их обнаруживается там, где путь движения инструмента не обусловлен плоскостями обрабатываемого материала, как это имеет место в серии ударных операций, при которых рука должна непрерывно удерживать и управлять орудием.

В противоположность этому операции типа сверления отверстий коловоротом, в которых путь движения заранее обусловлен самим устройством инструмента, требуют от руки прежде всего функции мотора, приводящего этот инструмент в движение. На эффективности такого рода операций больше всего сказываются ограничения движений в локтевом суставе, выполняющего, повидимому, роль передатчика усилия от проксимальных к дистальным звеньям конечности.

Что же касается нажимных трудовых операций типа строгания или пиления, требующих значительного объема движения и, вместе с тем, удержания его траектории в определенной горизонтальной или вертикальной плоскости, то эффективность их особенно резко снижается при нарушениях движения в плече.

Исходя из этого, можно предполагать, что трудовые операции типа забивания молотком, требующие наибольшего участия кисти, дадут в ходе восстановления относительно более высокий сдвиг показателей эффективности у больных с наибольшим ограничением движения в этом звене, а такие трудовые операции, как сверление, — больший сдвиг у больных с поражением проксимальных звеньев.

Действительно, рассмотрение динамики эффективности трудовых движений в зависимости от локализации поражения показывает, что случаи ограничения, дающие вначале наиболее низкие показатели, дают и наиболее быстрое увеличение их (см. кривые на рис. 18).

Рис. 18. Динамика эффективности трудовых операций при различной локализации поражений. А — забивание гвоздя; Б — сверление коловоротом, ————————— кисть, --------- предплечье, — — — — — плечо.

Так, например, в операции забивания гвоздя наиболее низкие показатели дают больные с ограничением движения в кисти, но эта же группа больных дает и наибольшее возрастание показателей. Характерно в этом отношении и постепенное сближение показателей работы больных с ограничением движений плеча и кисти в пробе на забивание молотком, а также сближение показателей работы больных с ограничением движений кисти и предплечья в операциях сверления коловоротом. И в этих случаях группа больных, обнаруживающая наибольшие трудности в выполнении данной операции и соответственно дающая здесь наиболее низкие показатели эффективности, впоследствии нагоняет опередившие ее группы.

Столь же ясно выступает зависимость динамики эффективности рабочих движений и от типа дефекта.

Так как групповая обработка соответствующего материала наталкивается на существенные затруднения, мы сопоставили на одном рисунке четыре характерных индивидуальных кривых роста эффективности ударных операций у больных с одинаковой локализацией ограничения движения (предплечье — кисть) но с различным типом дефекта, лежащего в основе этого ограничения (см. рис. 19).

Рис. 19. Динамика эффективности ударных операций при одинаковой локализации ограничения движения, но при различных типах дефекта (индивидуальные случаи).

Кривая А, приведенная на этом рисунке, выражает динамику показателей эффективности операции забивания при иммобилизационной контрактуре (больн. Дан.).

Рост показателей успешности трудовых движений у этого больного дает типичную для группы миогенных контрактур плавную кривую, быстро поднимающуюся до нормы и удерживающуюся на ней. Хотя такая динамика восстановления встречается при миогенных контурактурах чаще всего, однако в некоторых случаях вначале функционального восстановительного лечения, обычно на 2-й—3-й декаде, отмечаются резкие западения кривой, что выражает происходящую перестройку системы движений, выполняющей данную операцию, о чем мы будем говорить специально ниже. Примером такого западения успешности вначале периода восстановления может служить кривая Б, приведенная на том же рисунке (больной Зев.).

На предшествующих этапах эвакуации — иммобилизация свыше 3-х месяцев. 18/IX 43 г. выписан в строй.

Несколько сходна с этой кривой кривая В, относящаяся к случаю рубцовой контрактуры (больной Руб.).

Показатели роста эффективности ударных движений у этого больного также дает сильное западение. Однако это западение приходится на более поздний этап восстановления (5-я декада) и, повидимому, связано с временным ухудшением состояния рубца в период прямого включения предплечья кисти в активное трудовое движение (на первом этапе больному были назначены работы, ограничивающие участие пораженной левой руки вспомогательными функциями — держание зубила при рубке правой рукой, участие в строгании и др.; с 30/V больной переведен на ударные работы и на продольное пиление левой рукой).

Последняя, четвертая кривая, приведенная на рисунке 19, Б, относится к случаю с поражением срединного нерва (больной Мор.).

Типической особенностью этой кривой является то, что в течение первого периода восстановительного лечения показатели эффективности выполнения движения не обнаруживают никакого нарастания, а затем сразу наступает значительный сдвиг. Явный период улучшения как бы подготовляется здесь скрытым, латентным периодом, что в случаях, когда нерв не заинтересован, обычно не наблюдается.

Итак, тот общий вывод, который вытекает из рассмотрения роста эффективности выполнения рабочих операций, т. е. практического функционирования пораженной конечности в связи с различной локализацией и различным характером дефекта, может быть выражен в следующем общем положении:

динамика восстановления практического функционирования руки после ранения зависит как от локализации, так и от характера дефекта, однако зависимость эта не является строго однозначной.

Существующее здесь сложное отношение объясняется тем, что восстановление практического функционирования совершается на основе происходящих перестроек системы движений руки в целом.

К рассмотрению этого процесса системной перестройки движений в ходе восстановления мы и переходим.