3
Систематическое изучение работы больных в мастерских трудотерапии позволило нам обнаружить чрезвычайно своеобразные типы компенсаций, связанные, повидимому, с различными неврологическими уровнями построения движения и соответствующими им различными типами двигательных задач.
Для того чтобы выделить в чистом виде эти типы компенсаций, нами совместно с Я. З. Неверович было предпринято специальное исследование.
Исследовался характер компенсаций при разрешении различного рода задач. Раненые должны были в одних случаях производить определенные движения больной рукой по инструкции, в других случаях доставать удаленный предмет, и, наконец, в третьих — выполнять различные трудовые операции. Оказалось, что степень использования больной руки, равно как и характер компенсаций, у одного и того же больного в различных ситуациях сильно вариируют.
При движениях больной руки без нагрузки (по инструкции) простым наблюдением обнаружить каких-либо компенсаторных приемов нельзя. Мы предполагаем, что единственная форма замещения, которая выступает в данной ситуации, это — викариат, позволяющий сделать движение, совершенно сходное с нормальным, в том же самом суставе, но за счет другой сохранной мышцы — синергиста, или же (в случаях поражения нерва) за счет двойной иннервации мышц.
При изучении компенсаторных приемов, выступающих в ситуации доставания предмета, испытуемым предлагались две задачи: а) достать предмет, лежащий в горизонтальной плоскости, на высоте верстака, на расстоянии 1 м. от испытуемого и б) достать предмет, подвешенный в вертикальной плоскости, на высоте 1 м. 60 см. от пола.
При решении этих задач, носящих пространственно-переместительный характер и не требующих больших усилий, отмечается, по сравнению с первой ситуацией, увеличение объема движений, а также чрезвычайно энергичное использование самых разнообразных компенсаторных приемов. Эти компенсации носят весьма широкий и, вместе с тем, непостоянный характер. Кажется, что почти любая часть тела может в данной ситуации заместить пораженный орган. Раненый замещает недостаток объема движений в плече тем, что перегибает туловище, становится на носки и т. п. (рис. 23).
Интересно, что движение звеньев тела, компенсирующих недостаток движений пораженного звена, включается не сразу, а последовательно, как некоторое прибавление.
Приводимая нами циклографическая запись движений в ситуации подъема руки по инструкции и в ситуации доставания высоко подвешенного предмета наглядно демонстрирует имеющиеся здесь различия (см. рис. 24).
Циклограммы вольногимнастических движений, производимых больной рукой, имеют геометрически правильную форму, причем лампочка, фиксированная на надплечье, оставляет на фотопластинке точку, т. е. свидетельствует о его неподвижности. Предметные же движения больше по объему и их траектории неправильны, вследствие включения в движение туловища и ног: лампочка на надплечье дает значительное смещение.
В ситуации предметно-орудийного действия объем движения больной руки, вопреки распространенному мнению, обычно оказывается меньшим, чем тот, который может быть получен при других обстоятельствах (см. рис. 25). Возникающие в этих условиях компенсаторные приемы носят значительно более ограниченный и постоянный для данного этапа восстановления характер, чем замещения, возникающие в ситуации доставания предмета.
Если при доставании предмета больные с ограничениями движений последовательно включают компенсаторные приемы, как бы прибавляя их к дефектной функции, то в трудовых операциях, где увеличение объема движений имеет меньшее значение, чем достижение определенного силового и координационного эффекта, компенсации включаются в общую структуру движения симультанно, поддерживая и подкрепляя пораженную функцию.
Особенно важно, что предметно-орудийные движения исключают ту свободу замещения правой руки левой, верхней конечности — нижней и т. д., которая характерна для хватания и которую Бэте считал универсальной для всех форм движения. В связи с этим компенсации носят здесь характер закономерного смещения (транспозиции) функции на более сохранные смежные звенья той же конечности или же на прилегающие к ней другие анатомические области надплечье, верхняя часть туловища). Чаще всего эти смещения идут в направлении от дистального к проксимальному концу конечности так, что при поражении кисти она замещается предплечьем, предплечье замещается плечом и т. д.
Эти опыты показали необходимую и понятную связь между характером задачи, соответствующим ей уровнем построения движения и типом компенсации.
Действительно, если перед больным возникает задача произвести движение в определенном сочленении руки, то всякая попытка заместить его другим движением, в другом суставе, является невозможной, бессмысленной. Сгибание предплечья в локте, например, само по себе не может заменить отведение в плече и т. д. Единственно адэкватный в данном случае тип замещения — это викариат, позволяющий за счет другой мышцы синергиста или за счет другого нерва, иннервирующего ту же мышцу, произвести то же движение в том же суставе. Как показывают наши опыты, никаких других замещений в этой ситуации мы обычно не наблюдаем. Эти компенсации, как и все построение данного движения в целом, связаны главным образом с проприоцептивной афферентацией.
Совершенно другие возможности для замещения скрываются в ситуации задачи взять или переместить предмет. Здесь любое движение может быть замещено любым другим, лишь бы оно приводило к заданному результату. В этой ситуации, как уже было отмечено, больные обнаруживают чрезвычайное богатство и широту компенсаций. Такие компенсации связаны с уровнем «пространственного поля» и, соответственно, с дистантной зрительной рецепцией.
Наконец, при выполнении трудовых операций задача перемещения предмета в пространстве осложняется необходимостью овладеть динамикой его движения. Так как ручной труд требует значительных и систематически повторяющихся усилий, то в построении трудовых движений вновь приобретают определенное значение координаты собственного тела, основные анатомические плоскости, в направлении которых могут быть с наибольшей эффективностью использованы динамические возможности костно-мышечного аппарата. Поэтому, хотя широкие компенсации, выступавшие на предыдущем уровне, иногда встречаются и здесь, но в общем они оказываются не адэкватными задаче и уступают свое место другим компенсациям, локально значительно более ограниченным, группирующимся вокруг оптимальных плоскостей и направлений подвижности органа. Они-то и носят чаще всего характер компенсаций-транспозиций, которые заключаются в смещении функций с пораженного звена на смежные сохранные звенья той же конечности. Эти замещения связаны с более высоким, предметным уровнем построения движения, в афферентационных механизмах которого значительная роль принадлежит не только дистантной, но и тактильной рецепции. В отличие от более низких уровней, выступающая здесь рецепция является опосредствованной предметно. Воспринимаемые субъектом проприоцептивные и тактильные сигналы соотносятся теперь не только и не столько с состоянием собственного органа, сколько с движениями орудия и с положением его по отношению к обрабатываемому материалу. Происходит тот своеобразный сдвиг рецепции, благодаря которому, по образному выражению Палагая, у хирурга чувствилище находится не на пальцах руки, а на конце зонда, ощупывающего глубину раны.
В эксперименте мы получили описанные выше типы компенсации, как одновременно существующие. Однако в процессе работы больного в мастерских мы наблюдали, как они последовательно сменяют друг друга, свидетельствуя о перестройке двигательных систем в процессе восстановления.
На первых этапах включения в работу больного часто возникают «широкие компенсации», характерные, вообще говоря, для ситуации доставания предмета. В большинстве случаев приемы этого рода удерживаются в условиях трудовых операций относительно недолго, только до тех пор, пока задача заключается в воспроизведении внешнего геометрического рисунка движения орудием. При сколько-нибудь длительной и производительной работе эти приемы уступают место динамическим транспозициям, более подходящим для овладения внутренним силовым содержанием трудовых операций. Впрочем при стойких дефектах двигательных функций иногда возникают и викарные замещения.
Таким образом, в процессе восстановления происходит повидимому, перестройка системы трудовых операций, выполняемых больным, переход на другие уровни сенсорной коррекции и возникновение в связи с этим новых типов компенсаторных приемов. Подобные переходы нам не однократно приходилось отмечать в способах выполнения трудовых заданий больными на разных этапах восстановления пораженной руки.
Приведем отрывки из записи наблюдений Я. З. Неверович над работой больных в мастерских трудотерапии нашего госпиталя.
Больной К. Получил 23/V 42 г. сквозное пулевое ранение в верхнюю треть правого плеча. В госпиталь поступил 29/V 43 г. с резким ограничением движения правого плеча и некоторым ограничением движений предплечья, при значительном снижении силы больной руки. В прошлом — столяр с 25-летним стажем.
На 1-м этапе работы в мастерской им использовались остаточные возможности больной руки. Больному давались мелкие работы по зачистке шкуркой, пилению небольшой ножовкой мелких пазов, строганию коротких досок. В слесарной мастерской больной расплющивал шляпки гвоздей, изготовлявшихся из проволоки. Ударные работы производились предплечьем и кистью. Пиление совершалось при сильном движении корпуса и незначительном движении руки, строгание — также. На этом этапе работы плечо полностью выключалось. Движение совершалось корпусом, предплечьем и кистью. На 2-м этапе, когда несколько увеличилась сила больной руки и больной практически вполне овладел заданиями 1-го этапа, нами была поставлена новая задача: увеличить объем и силу движений в плече.
Больному предлагалось теперь строгать длинные доски, пилить станковой пилой двумя руками, пилить крупной ножовкой больной рукой, давались также более «размашистые» ударные работы: долбежка крупных пазов и т. д. При нажимных операциях больной начал работать плечом, при ударных же движениях компенсаторные движения корпусом у него еще полностью сохранились.
На 3-м этапе лечебно-педагогического процесса была поставлена дальнейшая задача: довести движение плеча до полного объема при значительной динамической нагрузке. Больного перевели на пиление станковой пилой одной больной рукой, тесание, продольное пиление высоко укрепленных досок, а также была сохранена назначенная на 2-м этапе долбежка крупных пазов. На этом этапе компенсаторные движения корпусом совершенно исчезли, движения в плече стали увереннее и выполнялись в объеме, практически достаточном для осуществления трудовых операций.
Больной Д. Получил 2/XI 42 г. сквозное пулевое ранение нижней трети левого предплечья. В госпиталь поступил 2/IV 43 г. с резким ограничением движений в лучепястном и пястно-фаланговых суставах. Сила больной руки практически равнялась нулю. При первоначальных функциональных пробах больной обнаружил полную практическую невозможность пользоваться кистью больной руки; инструмента удержать не мог.
На 1-м этапе работы в столярной мастерской левая кисть пассивно лежала на рубанке или же больной упирался левым локтем в инструмент, соответственно пригнувшись к уровню верстака (см. рис. 22, В); последнее происходило чаще, особенно при утомлении.
Ударные операции производились за счет плеча и предплечья, запястье же и кисть оставались неподвижными, причем конец ручки молотка упирался в предплечье. Сверление коловоротом вызвало большие затруднения: больной мог сделать всего 4—5 оборотов, непрерывно меняя положение кисти и производя наклон всем корпусом.
Тесать он мог только упираясь концом топорища в живот.
На 2-м этапе больной начал пользоваться кистью при выполнении всех столярных операций. При строгании и пилении 1, 4 и 5 пальцы стали схватывать инструмент (см. рис. 22, Г). Ударные движения больной начал осуществлять предплечьем и кистью, в запястье при этом появлялись слабые движения. На этом этапе больной мог уже просверлить коловоротом отверстие в доске, однако непрерывно меняя при этом положение кисти и корпуса. Тесал, упираясь концом топорища в предплечье. При утомлении наблюдалась тенденция переходить к способам работы, применявшимся на 1-м этапе.
На 3-м этапе больной начал удерживать инструмент всеми пятью пальцами. При ударных работах увеличился объем движения в запястье. Сила руки увеличилась от практического нуля до 9 кг.
Приведенные примеры показывают, что динамические транспозиции фактически являются обязательным моментом в процессе восстановления движения.
Анализируя многие случаи нарушения двигательных функций, наступившего вследствие ранения верхней конечности, мы многократно наблюдали временное сдвигание функции с пораженного на сохранное звено больной руки, обычно проксимальное, с непременно наступающей затем обратной транспозицией ее. Этот процесс динамической транспозиции функции мы пытались для отдельных случаев изобразить схематически, как это показано на приведенном рисунке (см. рис. 26).
Итак, восстановление движений не сводится к простому возрастанию показателей его объема и силы. В процессе восстановления происходит перестройка системы двигательных операций больной руки — последовательные изменения структуры двигательного акта.
Возникающие при этом компенсаторные изменения в известной мере зависят от состояния нарушенной функции; с другой стороны, они, в свою очередь оказывают влияние на процесс ее восстановления. Так как вопрос о соотношении этих моментов имеет не только теоретическое, но и важное практическое значение для разработки принципов функциональной двигательной терапии, то в следующей главе мы остановимся на нем специально.