Запорожец А. В., Леонтьев А. Н.
Восстановление движения

3

Во второй серии опытов были подвергнуты исследованию по описанной выше методике больные, перенесшие травмы периферических нервов, больные со стойкими иммобилизационными и рубцовыми контрактурами, а также больные после ампутации конечности и после различных восстановительных операций, главным образом, после операций по методу Крукенберга.

Большинство из наших испытуемых (14 из 20) не дало характерных для нормы контрастных иллюзий ни в опытах со сравнением двух цилиндров одинаковой тяжести, но разного объема, ни в опытах со сравнением одинаковых тяжестей после поднимания серии гирь, резко отличающихся друг от друга по весу. Трое больных дали более примитивные ассимилятивные иллюзии, т. е. вес большого цилиндра и гири, идущей после серии тяжелых, ими переоценивался — производил на них впечатление более тяжелого. Трое же испытуемых, давших нормальные иллюзии, принадлежали к числу или имеющих относительно незначительные повреждения, или относились к числу раненых, значительно продвинувшихся в практическом употреблении больной конечности. Например, раненый Мус, единственный из числа исследованных нами больных, перенесших операцию Крукенберга, давший нормальную иллюзию при сравнении тяжестей, принадлежал к числу наиболее виртуозно пользовавшихся клешней, созданной ему хирургом из лучевой и локтевой костей.

Кривые записи движения, совершаемого больной рукой, при подъеме тяжести, значительно отличаются от нормальных. Если сопоставить два компонента, определяющих внешнюю форму и объем движения, — с одной стороны, компонент актуальной коррекции, и, с другой стороны, влияние установки, привносимой в актуальную ситуацию движения из прошлого опыта, то обнаружится, что последний момент слабо представлен в моторике наших больных. В норме даже одиночное движение влияет на готовность к последующему, и достаточно, например, испытуемому, подымающему дважды одну и ту же легкую гирю правой рукой, поднять один раз тяжелую гирю правой для того, чтобы кривая второго подъема легкой гири резко изменилась по сравнению с первой. В отличие от этого больной совершает каждое движение в серии так, как это делает здоровый, впервые сталкиваясь с подобной задачей, т. е. не имея никакой определенной, заранее оформившейся установки и приводя движение в соответствие с объективными условиями и требованиями, предъявляемыми инструкцией путем актуальной коррекции.

Рис. 12. Кимографическая запись нажимов производимых больной рукой при переходе от серии легких к серии тяжелых гирь и наоборот.
I. Больной с поражением лучевого нерва: А — первый нажим при переходе к тяжелым гирям от серии легких (по 500 г); В — десятый нажим.
II. Больной, перенесший операцию по Крукенбергу: переход от легких к тяжелым гирям (А–Б) и от тяжелых к легким (Б–В).

В связи с этим, вместо быстрой перестройки движения, происходящего в норме при переходе к серии новых моторных задач, мы наблюдаем у больных стереотипное повторение одной и той же картины. Некоторые из них (см., например, на рис. 12, I кривые нажима у больного, перенесшего травматическое поражение лучевого нерва, при переходе от серии легких к серии тяжелых гирь; изображены кривые первого и десятого подъема тяжелой гири), подымая большие тяжести, всякий раз не сразу дают достаточное усилие, но достигают высоты подъема, требуемой инструкцией, лишь с помощью вторичных коррекций, дополнительных усилий.

В других случаях (операция по Крукенбергу), наоборот, переходя от легких гирь к тяжелым, они употребляют всюду одинаково большое усилие и лишь купируют движение в определенной точке (рис. 12, II). Здесь больная рука обнаруживает характерную «нерадивость», отсутствие готовности произвести определенное движение, что нам неоднократно приходилось наблюдать в актах самообслуживания и в рабочих операциях, совершаемых этими больными.

Существенным является то обстоятельство, что у больных, стоящих на более поздней стадии восстановления, мы часто продолжаем наблюдать в области движения приспособления по ходу выполнения, в то время как в области восприятия уже выступают ассимилятивные иллюзии. Таким образом, установочные факторы не выступают вовсе или выступают в ослабленной степени как в познавательных, так и в собственно двигательных функциях пораженной руки; при этом в ходе восстановления установка начинает обнаруживать себя раньше в сенсорной, чем в моторной сфере.

Неохотно втягивающаяся в работу больная, рука лишена специфической готовности, предвзятости здоровой. Это позволяет ей избежать иллюзий, встречающихся в норме, но вместе с тем лишает тех более совершенных возможностей приспособления, которые дает нормальное вмешательство в деятельность установочных факторов.

Какое, однако, объяснение можем мы дать полученным экспериментальным фактам? Следует ли предположить, что периферические нарушения сенсорных и двигательных механизмов больной руки приводят к тому, что установка в этих случаях вовсе не образуется? Или же какие-то обстоятельства, связанные с травмой, лишь мешают установке обнаружиться в больной руке? Эксперименты, предпринятые с целью выяснить эту проблему, заставили нас остановиться на втором решении.

Известно, что уже Мюллер получал перенос в норме установки с одной руки на другую. Когда мы предприняли аналогичные опыты с больными, то обнаружили неожиданные факты. Оказалось, что установочные опыты, проведенные на больной руке, приводят к возникновению иллюзии на здоровой руке или на культе, но на самой больной руке влияние установки не обнаруживается.

В качестве примера, иллюстрирующего это положение, приведем соответствующий протокол опыта.

Таким образом, в рассматриваемых нами случаях установка при действии больной руки образуется, но на ней самой не обнаруживается, хотя ясно выступает на противоположной руке. Что же препятствует ее обнаружению?

Можно было бы предположить, что таким препятствием является нарушение чувствительности больной руки. Нужно сказать, что эти нарушения имеют место, как показывают наши исследования, не только при поражении периферических нервов, но и при миогенных контрактурах, при рубцовых изменениях ткани и т. д. практически гораздо более значительны, чем это принято считать. Возможно, что снижение чувствительности и мешает больному воспринять тонкие различия в весе, которые в нормы вызываются установочными факторами.

Для того чтобы исключить это предположение, мы предприняли исследование на материале больных, у которых наступило полное выпадение или значительное снижение глубокой чувствительности в результате проникающего ранения черепа в теменной области. Тот небольшой экспериментальный материал, которым мы располагаем в этом плане, не подтверждает гипотезы о роли нарушения чувствительности, как основного препятствия к обнаружению установки в больной руке. У теменных больных установка либо не образуется, и тогда ее нельзя обнаружить ни в пораженной, ни в здоровой руке, либо она образуется, и тогда выступает и там, и здесь. Таким образом, обнаружению установки в больной руке у больных, перенесших периферические травмы, препятствуют не изменение сенсорных возможностей, а значительно более общие условия, связанные с общей реакцией личности на перенесенную травму.

Влияние временной, быстро проходящей установки, выражающейся в общей готовности поднять большую или, наоборот, малую тяжесть в тех случаях, когда мы заставляем больного реализовать ее с помощью пораженной руки, сталкивается с более устойчивой и фундаментальной отрицательной установкой на щажение травмированной конечности. Последняя имеет такую же центральную природу, как и первая, но она как бы снабжена локальным знаком. В ней конденсируется общее отношение больного к пораженному органу. Эта установка и обнаруживает себя в изменении тонических функций больной руки, в изменении готовности соответствующих механизмов к восприятию центрального импульса.

Наблюдая за поведением больных с различными ранениями верхней конечности в условиях пребывания в госпитальных палатах, в ситуации самообслуживания, а также в мастерских трудотерапии, легко можно заметить характерную тенденцию или полностью выключать больную руку из работы, или ограничивать ее деятельность пределами, далеко уступающими ее действительным возможностям.

Можно думать, что одной из ближайших причин, приводящих к возникновению такого рода установок, являются болезненные ощущения, которые для того, чтобы вызвать соответствующий эффект, вовсе не должны, повидимому, достигать значительной силы. Однако в большинстве случаев дело не ограничивается этими болевыми и подболевыми раздражителями и мы обнаруживаем связь между установкой больной руки с более сложными психологическими состояниями больного — страхом перед последствиями движения, неверием в результаты лечения, «инвалидными настроениями» и т. д.

Мы попытались подвергнуть специальному экспериментальному исследованию эту установку на щажение у различных больных и на различных стадиях восстановления.

Методика опытов была следующая: перед испытуемым, сидящим за столом, раскладывались широким полукругом 16 предметов разной величины, формы и веса. Часть из них оказывалась в непосредственной области достижения левой руки, а другая часть — в оптимальной области подвижности правой. Испытуемый должен был, согласно инструкции, многократно брать указанный предмет и затем возвращать его на место (см. рис. 13). В этих опытах нормальные испытуемые обычно чередовали руки и брали предметы, расположенные справа — правой рукой, а расположенные слева — левой. Здоровый человек обнаруживал здесь вообще большую свободу и вариативность в употреблении обеих рук.

Иногда внешняя поза, занятая испытуемым, определяла последующее его поведение. Некоторые испытуемые, серьезно и тщательно выполнявшие задание, оперировали правой рукой, другие, относившиеся к нему пренебрежительно, небрежно брали предметы левой, независимо от их расположения.

Группа больных с ранениями рук обнаруживала в отличие от этого гораздо более стойкие тенденции. Большинство из них совершенно выключает больную руку из работы и выполняет все задание здоровой рукой. Щажение пораженного органа, в большинстве случаев, не является результатом сознательного намерения. Как обнаруживается при опросе, проводимом после опытов, некоторые испытуемые даже не помнят, какой рукой они выполняли задание. Такого рода ярко выраженная тенденция к щажению встречается, главным образом, на первых стадиях восстановления. В дальнейшем мы обнаруживаем специфическое изменение в установках на пользование больной рукой.

Рис. 13. Обстановка опыта при исследовании установки на щажение больной руки.

Как показывают данные этих опытов, в ходе восстановления двигательных функций руки, идущего под влиянием активных лечебно-гимнастических упражнений и трудотерапии, происходят следующие изменения установочных моментов.

На 1-м этапе, как уже говорилось, выступает общая установка на выключение больной конечности из работы. На 2-м этапе обнаруживается избирательное ограничение функции. Больной использует больную руку как бы нехотя и в пределах значительно более ограниченных, чем ее действительные моторные возможности.

На 3-м этапе выступает парадоксальный период сверхактивности больной руки. Даже в тех случаях, когда по условиям опыта пользоваться здоровой рукой явно удобно, больной все же пускает в ход пораженную руку. Интересно, что иногда это делается даже вопреки болевым ощущениям.

Один больной образно говорил, что рука у него «стала какая-то неуемная, ее все время зудит что-нибудь делать».

Этот этап сверхактивности пораженной конечности обычно сопровождается резкими положительными сдвигами в ходе восстановительного процесса.

4-й этап характеризуется тем, что происходит возвращение к нормальным установкам и обычному соотношению в использовании обеих рук.

Таким образом, восстановление двигательной функции, нарушенной вследствие локального периферического ранения, необходимо включает изменение специфических центральных общих компонентов, в частности установок на использование перенесшей травму руки. Эти установки определяют степень вовлечения пораженного органа в работу и динамику компенсаторных приемов, которые оказываются различными на различных этапах восстановления.

Поэтому восстановительная работа при периферических травмах руки не может быть ограничена чисто местными мероприятиями, но необходимо должна включать более общие лечебно-педагогические воспитательные компоненты, что особенно необходимо иметь в виду при организации лечебной физкультуры и трудотерапии.