Продолжается регистрация на учебный курс
«Анатомия движения для профессионалов».
Начало 5 сентября 2019 г.


Восстановление движения

ГЛАВА IX
ОСНОВЫ МЕТОДИКИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТРУДОТЕРАПИИ

1

От правильного назначения на трудотерапию в большой мере зависит весь последующий ход лечения. В госпитале, на базе которого проводилось настоящее исследование, назначение разрабатывалось нач. медицинской части, лечащим врачом и трудотерапевтом-ординатором. Во всяком случае участие врача и специалиста по труду здесь необходимо.

В этом вопросе важнейшее значение имеет выяснение анатомо-физиологической природы функционального нарушения, индивидуальных особенностей больного и его отношения к дефекту, а в соответствии с этим правильный прогноз хода восстановления и адэкватный подбор трудовых заданий.

Одни и те же по своей внешней форме двигательные нарушения в зависимости от различной анатомо-физиологической их природы могут по-разному определять показания к трудотерапии. Например при ограничении движений в определенном суставе трудотерапевтическое назначение может оказаться очень эффективным при слабых и средних контрактурах, мало эффективным при стойких жестоких контрактурах и прямо вредным при контрактурах рефлекторных, если оно приводит к усилению раздражения, рефлекторно поддерживающего сокращение мышц.

Следует указать, что определение анатомо-физиологической природы двигательного нарушения, имеющее столь важное значение для трудотерапевтических назначений, представляет во многих случаях далеко не простую проблему.

Трудность эта проистекает оттого, что не существует однозначного отношения между анатомическим дефектом и двигательным изменением. С одной стороны, как указывает проф. Игнатов, сходные расстройства двигательных функций могут иметь различные основания — повреждения нервов, переломы костей, отеки мягких тканей, контрактуры и т. д.

С другой стороны, сохранность функции еще не свидетельствует о сохранности нервно-мышечного аппарата, осуществляющего его в норме, так как всегда могут иметь место различного рода викарные замещения.1

Поэтому хирург, определяя анатомическую природу дефекта, обычно не довольствуется имеющейся в данный момент картиной, а обращается, во-первых, к истории болезни, к анализу процесса изменения нарушенной функции, а во-вторых, использует методы, позволяющие, так сказать, непосредственно проникнуть в состояние больного органа — электродиагностику, хронаксиметрию и т. д. Мы касаемся этих вопросов лишь весьма кратко, так как они в основном относятся к области компетенции анатома-хирурга. Однако в определении природы двигательного нарушения есть одна сторона дела, нуждающаяся в пристальном внимании психофизиолога. Изменения моторики, наступившие вследствие ранения конечности, зависят не только от анатомических дефектов периферического двигательного аппарата, но также и от динамических изменений центральных механизмов движения. Соотношение органических и функционально-динамических компонентов в конкретном нарушении движения может быть различным, и характер имеющегося здесь расхождения важно установить для верного прогноза конечных результатов хода и темпа восстановления.

Как показало исследование, ограничения объема и силы движения, наступающие при повреждениях опорно-двигательного аппарата, всегда динамичны и зависят от характера задачи, предлагаемой больному. Например, объемы движения в ситуации обычного измерения и в ситуации доставания предмета могут быть различны, причем различие это будет неодинаково у разных больных, в зависимости от соотношения органических и функциональных компонентов нарушения. Поэтому тщательное психофизиологическое исследование подвижности больной руки, позволяя проникнуть в структуру данного дефекта, приобретает важное диагностическое значение.

Приходится считаться также с тем, что отсутствие или ограничение подвижности в том или ином суставе, непосредственно вызванное ранением, обычно сочетается с нарушением работоспособности всей конечности в целом, причем одинаковые нарушения подвижности в определенном суставе, выражающиеся в одинаковых количествах угловых градусов и килограммов силы, часто сопровождаются очень различными изменениями общей работоспособности больной руки.

Это зависит от индивидуальных особенностей больного, определяющих его поведение установок, использования компенсаторных механизмов и вообще всей картины перестройки двигательной системы применительно к дефекту.

Когда к нам в мастерскую трудотерапии поступила группа раненых с повреждением лучевого нерва и полным выпадением связанных с ним чувствительных и моторных функций, то оказалось, что они практически справляются с работой совершенно по-разному. В то время как одни были вначале совершенно беспомощными перед лицом простейших трудовых заданий, другие очень ловко выполняли даже такие операции, которые, казалось, необходимо требуют участия пораженных экстензоров кисти и пальцев.

При ограничениях объема и силы движений в определенном звене пораженной конечности мы часто сталкиваемся с таким положением, что практическое использование нарушенной функции оказывается значительно ниже ее действительных возможностей. Например, больной с контрактурой сгибателей предплечья, у которого разгибание в локте ограничено до 130°, и при работе рубанком или фуганком практически совершает разгибание только в пределах 90—100°, уменьшая для этого размах движения инструмента или дополняя недостаточное движение в локте движениями в плече, наклоном туловища и т. д. Различие между максимальными возможностями органа и его практическим использованием имеет место и в норме, однако оно особенно велико при ранении, причем степень этого расхождения вариирует у разных больных.

Поскольку определение уровня практического функционирования пораженной руки в целом имеет важное значение для трудотерапевтических назначений, приходится, помимо непосредственных изменений объема и силы нарушенных функций, давать больному комплексные задания, так называемые функциональные рабочие пробы.

Функциональные рабочие пробы представляют собою простейшие трудовые задания, вроде забивания гвоздя, строгания доски, сверления отверстия, которые предлагается испытуемому выполнить больной рукой. Эффективность, быстрота и способ выполнения этих заданий служат показателем уровня практического функционирования пораженной конечности. Они имеют существенное значение и для диагностик двигательного нарушения и для подбора соответствующих двигательных заданий. В качестве иллюстрации к сказанному приведем два примера.

Больной П. имеет травматическое повреждение правого лучевого нерва. Экстензия кисти и пальцев отсутствует. Сила сжатия кисти в кулак ослаблена. Ударные движения невозможны, так как молоток болтается в свисающей кисти. Пиление ножовкой невозможно. Строгает с левой руки, упираясь правым запястьем в верхнюю плоскость рубанка. В данном случае повреждение лучевого нерва привело к очень значительному нарушению практического функционирования всей больной руки. В связи с этим при поступлении больного в мастерские трудотерапии вначале перед ним нужно было ставить очень простые задания, предъявляющие незначительные требования к пораженным функциям. Практически работа с ним началась с того, что его научили строгать с правой руки, а лишь затем его перевели на трудовые операции, вынуждающие более активно использовать экстензоры кисти.

Однако такого рода назначение далеко не всегда оправдано в случаях поражения лучевого нерва. У другого больного, которого нам пришлось наблюдать, выпадение функций экстензоров правой кисти было такое же, как и в предыдущем случае, но общий уровень практического функционирования руки был у него гораздо выше.

Больной Н. поступил в мастерские трудотерапии с диагнозом травматического повреждения лучевого нерва, с полным выпадением соответствующих двигательных и сенсорных функций. Вместе с тем проведенные функциональные рабочие пробы показали, что практическое функционирование больной руки у этого больного находится на достаточно высоком уровне. Он не только строгал и пилил больной рукой, но и выполнял ею довольно успешно ударные движения, искусно используя различные компенсаторные приемы. Естественно, что программу трудотерапии для этого больного необходимо было строить иначе, чем для первого, хотя в обоих случаях имелся одинаковый анатомический дефект. Ему сразу же были предложены трудовые задания, предъявляющие относительно большие требования к поврежденной руке (пиление ножовкой, долбежка, работа молотком и т. п.).

Случается так, что самое подробное медицинское обследование больного в сочетании с электродиагностикой и функциональными рабочими пробами все же оставляет известные неясности относительно природы двигательного дефекта. Тогда определенный этап работы в мастерских трудотерапии может преследовать не только восстановительную, но и диагностическую цель.

Мы уже говорили о том, что при ранениях руки на двигательные нарушения, непосредственно зависящие от стойкого анатомического дефекта, наслаиваются вторичные функциональные нарушения, зависящие от длительной бездеятельности, деформации афферентационного поля, болевых ощущений и т. д. В ряде случаев в процессе трудотерапии удается снять эти функциональные наслоения и, так сказать, обнажить более стойкое, органическое ядро дефекта. Таким образом, могут быть получены новые диагностические данные, новые показания к последующему хирургическому вмешательству. В качестве примера того, как трудотерапия заставляет иногда изменить поставленный прежде диагноз, приведем следующий случай.

Больной Ил. поступил в мастерские трудотерапии с диагнозом правостороннего травматического плексита после сквозного пулевого ранения 15/IX 41 г. в области правого надплечья. Рефлексы с правой верхней конечности отсутствуют. Движения в плече и локте резко ограничены и ослаблены. Движения в кисти и пальцах полностью отсутствуют. Диффузная гипотрофия мышц всей больной конечности. Значительное нарушение чувствительности в области пораженной руки.

Электродиагностика, проведенная 7/II 42 г., дает картину полного перерождения лучевого, локтевого и срединного нерва. Следовательно, здесь можно было предполагать стойкое нарушение всех двигательных функций дистальной части конечности в результате нарушения анатомической целости иннервирующих ее нервов. Первоначально больному трудотерапия была назначена в целях получения общетонизирующего эффекта и для разработки проксимальных звеньев правой руки. Больной принялся за работу очень охотно и работал весьма энергично, несмотря на то, что больную руку вначале приходилось закреплять на инструменте, так как в противном случае она не могла на нем удержаться. После девятидневной работы (с 28/II по 7/III 42 г.) у больного неожиданно появились разгибательные движения в правом лучезапястном суставе, объем и сила которых впоследствии стали увеличиваться. Таким образом, в результате трудотерапии обнаружилось, вопреки первоначальному диагнозу, что в данном случае не было полного анатомического перерыва нерва. Скорее здесь имело место какое-то динамическое угнетение, которое удалось снять путем стимуляции, связанной с выполнением трудовых операций.

При подборе восстановительных трудовых заданий для каждого данного конкретного случая необходимо учитывать, во-первых, анатомо-физиологическую природу дефекта и, во-вторых, его локализацию.

В тех случаях, например, когда нарушены движения кисти и пальцев, вследствие паралича определенной группы мышц, показанными являются различные трудовые операции, требующие общего статического напряжения мышц, связанных с этими сочленениями, всякого рода работы, требующие хватки и удерживания в сжатой кисти ручки инструмента. Однако при контрактурах мышц кисти и пальцев подобные операции могут оказаться бесполезными и даже вредными и приходится подбирать с самого же начала задания, требующие динамического напряжения — попеременного сокращения и расслабления этих мышц. К числу таких работ относится работа ножницами, клещами, плоскогубцами и многие другие. Что касается локализации поражения, то необходимо подбирать трудовые операции, предъявляющие определенные требования к мышцам пораженного звена больной руки.

Различные работы требуют различных движений в тех или иных суставах, чем в известном отношении определяется их восстановительная ценность при данном поражении.

Мы совсем не касаемся здесь вопроса о противопоказаниях к трудотерапии, имеющего очень важное значение, но лежащего вне сферы компетенции психофизиологии.

При назначении на трудотерапию очень важно не проглядеть за больной рукой ее обладателя-человека. Авторы американского справочника по трудотерапии указывают на то, что от некоторых работ, имеющих восстановительную ценность, приходится отказаться, так как они не импонируют больному.

Систематическое наблюдение и живой контакт с больным позволяет нащупать линии его основных побуждений и подобрать задание в соответствии с ними. Одно и то же задание может обладать разной побудительной силой для разных больных и на разных этапах восстановления.

Так, описанный выше больной Ив., потерявший в результате ранения четыре пальца левой руки и правую руку на уровне верхней трети предплечья, а затем перенесший операцию по Крукенбергу, относился довольно безразлично к ряду сложных осмысленных упражнений, но сразу оживлялся при выполнении простейших задач, напоминавших акты самообслуживания: манипуляции ложкой, зажигание спички и т. д. Этот больной чрезвычайно тяготился необходимостью прибегать к чужой помощи при одевании, еде, закуривании папиросы и т. д. Упражнения, связанные с выступившей перед этим больным на данной стадии восстановления необходимостью стать самостоятельным в актах самообслуживания, обладали для него особой побудительной силой. Другие больные предъявляют более высокие требования к результатам своей деятельности. Больной З. с травматическим поражением левого лучевого нерва, в прошлом чернорабочий, очень энергично и успешно работал в сапожной мастерской. Он говорил, что назло ранившему его немцу он станет теперь более квалифицированным работником, чем был прежде.


1 М. Г. Игнатов. О хирургическом лечении повреждений периферических нервов. ВИЭМ, 1942.