ЧАСТЬ ВТОРАЯ
ПРОЦЕСС ВОССТАНОВЛЕНИЯ
ГЛАВА V
ОБЩАЯ ДИНАМИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДВИЖЕНИЯ
1
Важнейшим достижением психофизиологии последнего времени является то, что восстановление сенсорных и двигательных функций стало рассматриваться как своеобразный процесс развития. Такое генетическое рассмотрение вопроса имеет две стороны.
Во-первых, восстановление рассматривается не только как чисто количественное изменение показателей пораженной функции (снижение порогов, увеличение силы и объема движений и т. д.), но и как ряд качественных, системных изменений.
Работы Хеда и Орбели показали, что такого рода качественные изменения имеют место при восстановлении чувствительности. Более примитивная протопатическая чувствительность сменяется более диференцированной, эпикритической. Нечто подобное имеет место также и в процессе восстановления двигательной функции. Происходит переход от более примитивных, медленно развивающихся тонических сокращений к более диференцированным, физическим мышечным сокращениям. Если Батацци и вслед за ним Дебур предполагали, что оба эти способа функционирования закреплены за двумя совершенно различными, параллельно действующими анатомическими субстратами, то Орбели на основании своих исследований выдвинул важное предположение, что мы имеем здесь дело с различными генетическими ступенями развития.
Однако генетическое рассмотрение процесса восстановления имеет и другую сторону. Дело заключается в том, что процесс восстановления проходит различно у животных, стоящих на различных ступенях развития. Э. А. Асратяну удалось экспериментально показать, что если у низших позвоночных восстановление локомоции идет за счет низших разделов центральной нервной системы, то у млекопитающих, вопреки утверждениям Бете, этот процесс необходимо требует участия больших полушарий головного мозга и, следовательно, носит характер не инстинктивного приспособления, а образования навыка. Мы имеем все основания предполагать, что восстановление движения у человека имеет еще более сложную психофизиологическую природу. Характер восстановления двигательных функций у человека принципиально отличается от всего того, что можно наблюдать в животном мире.
Животное приспосабливается к условиям дефекта и преодолевает его в своем поведении, но оно никак не относится к дефекту, никак его не оценивает и не ставит в связи с ним никаких целей в своей деятельности.
Другое дело человек. Оценивая свое состояние положительно или отрицательно, примиряясь с положением инвалида или настойчиво стремясь к возвращению здоровья, он существенно влияет на ход своего восстановления.
Преодоление дефекта, вызванного периферической травмой, происходит не только на периферии, не только в больной руке. Здесь всегда участвуют центральные психофизиологические механизмы. Эти центральные компоненты выступают при периферическом нарушении движения, с одной стороны, как высшие механизмы координации, управления движением, а с другой стороны, как механизмы моторных установок пораженной конечности.
Мы подвергли систематическому клиническому наблюдению и экспериментальному исследованию процесс восстановления двигательной функции руки у группы раненых, находящихся на излечении в двух восстановительных госпиталях. Причины резких и стойких ограничений движений у этих больных были довольно разнообразны. Главным образом, они были связаны или с поражением периферических нервов или с контрактурами миогенного и, частично, неврогенного происхождения. Впоследствии к этому материалу были присоединены данные наблюдения за процессом восстановления у ампутированных и больных, перенесших различные восстановительные операции. Конечно, в зависимости от этих обстоятельств процесс восстановления шел различным образом и разными темпами.
Однако было нечто сходное у всех их в отношении наиболее интересующего нас пункта, а именно: в отношении центральной психофизиологической стороны процесса. Это дает право рассматривать до известного момента полученные данные в общем виде, суммарно.
Мы начнем рассмотрение процесса восстановления движения с изменения отношения человека к двигательной задаче, осуществляемой больной рукой. Это отношение, как показал Узнадзе, необязательно должно выступить в форме ясно осознаваемых намерений или решений, но носит характер установки, готовности произвести действие в определенном направлении и определенным образом.
Проведенное нами исследование больных с периферическими травмами костно-мышечного аппарата руки показало, что моторные установки у этих больных существенно изменены по сравнению с нормальными и что в ходе восстановления они проделывают ряд превращений, которые имеют решающее значение для изменения общего характера движений пораженной конечности.
Как уже говорилось выше, вначале у раненого имеется установка щадить больную руку, выключить ее из деятельности. Больная рука невосприимчива, глуха к импульсам, приходящим из центра, как бы заключена психологически в «иммобилизационную повязку».
На следующем этапе восстановления в значительной мере под влиянием внешних требований установка на щажение больной руки ломается. Однако больная рука или ее пораженное звено действует как бы нехотя. Оно включается обычно в действие не сразу, а спустя некоторое время, когда замещающий требуемые движения прием оказывается уж очень неудобным или утомительным. Например, больной с ограничением движений в левой кисти начинает косить, держа косу зажатой между плечом и предплечьем или начинает строгать, упираясь в рубанок локтем, но через некоторое время этот неудобный способ его утомляет и он пытается перейти к нормальному выполнению операции. На этом этапе соотношение возбудимости здоровых и пораженных звеньев как бы меняется в пользу последних. Различие между готовностью воспринять моторный импульс между этими звеньями становится менее значительным. Достаточно небольшого утомления здоровых аппаратов, чтобы они уравнялись в отношении возбудимости с пораженными звеньями.
Компенсаторные приемы уступают тогда свое место движениям втягивающейся в работу больной руки.
Коренное изменение двигательных установок происходит на третьей стадии восстановления. На этом этапе больная рука обнаруживает парадоксально большую готовность выполнить движение, чем здоровая рука, она сплошь и рядом перехватывает у последней ее функции. Интересно, что больной часто, несмотря на боль и усталость, норовит кстати и некстати применить к делу больную руку. Объективно, это изменение моторной установки совпадает с нарастанием показателей силы, степени координированности и объема движений пораженной конечности.
За счет чего же идет здесь быстрый рост практического функционирования больной руки? Кривые, изображающие соотношение динамики рабочих проб с увеличением объема и силы движения, показывают, что восстановление общей работоспособности больной руки значительно обгоняет непосредственную реституцию отдельных ее функций — объема и силы (см. рис. 16 на стр. 114).
Таким образом, единственная возможность объяснить возникающий здесь эффект — это допустить, что он происходит за счет того, что в процессе компенсации совершается переход от более примитивных способов осуществления движения к более совершенным. Действительно, записанное на циклограмме ударное движение больной рукой больше напоминает движение ребенка, чем взрослого человека.
Проведенные нами специальные клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали, что компенсации представлены очень разнородной группой явлений и, главное, что на разных стадиях восстановления имеют место различные виды компенсации. Каждому этапу восстановления движения соответствует и свой особый тип компенсаций.
На первом этапе выступают так называемые широкие компенсации, которые характеризуются полным выключением пораженного звена из работы и замещением его здоровыми звеньями. В наиболее чистой и стойкой форме они наблюдаются после ампутаций. При сохранении же цельности конечности они носят временный, проходящий характер.
Особенно часто они возникают у больных, впервые приступающих к трудовой деятельности. Некоторые из них обнаруживают в этом отношении поразительную изобретательность, заменяя пальцы запястьем, запястье локтем, движение одной руки движением другой, движениями ноги и т. д.
Однако, такого рода замещения на следующей стадии восстановления сменяются новым типом компенсаций, которые были условно названы нами «компенсациями-транспозициями». Они характеризуются тем, что пораженное звено руки не полностью выключается из работы, а частично передает нагрузку в большинстве случаев на сохранные проксимальные звенья. Например, мелкие ударные движения в столярном деле, которые в норме выполняются почти исключительно пальцами и кистью, дополняются движениями предплечья, плеча и даже всего туловища. Эти отношения являются динамичными: в процессе восстановления компенсаторные движения затухают, в то время как пораженное звено все более активно включается в работу; происходит обратная транспозиция главной рабочей функции на пораженное звено конечности.
Мы особенно хотели бы подчеркнуть, что восстановление пораженной функции идет здесь внутри перестройки единой двигательной системы. Ниже, на рис. 30 (стр. 149), показаны три записи движений рубанком у больного с повреждением руки на различных стадиях восстановления. Верхняя линия представляет собой запись нажимов больной левой руки, средняя — движение самого инструмента, а нижняя — запись нажимов здоровой правой руки. На первой кимограмме обращает на себя внимание своеобразное «повисание» правой больной руки, ее характерная нерадивость. На второй кимограмме видно, что больная рука является более активной, более заинтересованной в выполняемом задании. Но самое интересное то, что на этой кимограмме кривая движений здоровой руки оказывается более нарушенной по сравнению с нормой, чем кривая пораженной руки. Это происходит потому, что здоровая рука все время коррегирует больную, поправляет ее ошибки, как бы «опекает» ее. В том, повидимому, и заключается восстановительная ценность этих динамических компенсаций, что на известной стадии восстановления нарушенная двигательная функция еще не может осуществиться самостоятельно больным органом, но нуждается в такой поддержке, опеке со стороны функций других органов, входящих в единую двигательную систему.
Таким образом, если компенсации одного рода препятствуют восстановлению, то другие являются, наоборот, необходимым его условием.
Драма восстановления двигательной функции, нарушенной вследствие периферической травмы, разыгрывается не только на периферии — в пораженной мышце, нерве или суставе, но при постоянном участии центральной нервной системы. Сама динамика компенсаций, которые раньше разливаются по всему опорно-двигательному аппарату, а затем начинают все теснее сжимать кольцо вокруг пораженного звена, наглядно свидетельствуют об этом. Однако перестройка движения производится центральной нервной системой не механически и не только под влиянием сенсорных импульсов, приходящих с периферии. Существует определенная избирательность, готовность периферических и центральных двигательных механизмов к восприятию приходящих к ним импульсов. И эта готовность интимно связана с основными установками личности, динамика которых, как мы уже говорили, играет особенно большую роль в процессе восстановления у человека.
Изменение отношения больного к своему дефекту и стоящим перед ним задачам, общее изменение характера производимых им комплексных двигательных операций, происходит не спонтанно, не строго параллельно изменению состояния больной руки. Как указывал еще Кац, специально изучавший психологию ампутированных, среди больных, имеющих, примерно, одинаковый дефект, встречаются и люди, впавшие в глубокую депрессию и очень плохо приспособившиеся к создавшимся условиям, и люди чрезвычайно активные, настойчиво преодолевающие стоящие перед ними трудности, добивающиеся поразительных результатов в восстановлении своей трудоспособности. Как показывают наши наблюдения, большую роль в изменении установок больного, в перестройке его двигательных систем играет общая организация деятельности больного, подбор предлагаемых ему практических задач. Здесь мы пришли к результатам, сходным с теми, которые были получены А. Р. Лурия на материале поражений центральной нервной системы. В последнем случае восстановление функции оказывается также зависящим от активно проводимой с больными лечебно-педагогической работы.
Исходя из этих соображений, мы исследовали не «спонтанное» восстановление функции, а восстановление, происходящее в условиях трудовой деятельности больных в мастерских трудотерапии и в условиях выполнения ими специально подобранных лечебно-педагогических заданий, направленных на развитие пострадавших сенсорных и двигательных функций.
Этот путь исследования и позволил нам выделить некоторые существенные факты, характеризующие процесс восстановления движения, которые при обычном клиническом наблюдении поведения раненого в больничной палате и во врачебном кабинете заметить не удается.